末节断指治疗２８例

刘有玉

[摘要] 目的：探讨末节断指再植的手术治疗及术后处理。方法：常规的臂丛神经麻醉，镜下清创，动-动、静-静吻合指，血管移植吻合指动静脉4指，扩大髓远腔（侧方切开放血）再植与5指，术后“三抗”治疗。结果：本组28指，23指成活，其中，2指指腹部分成活，3指坏死；远期随访手指外观饱满，颜色红润，骨折愈合，恢复中低强度劳动。结论：凡离断未节大部分活性良好者就应进行吻合血管再植，外形和功能恢复良好。

[关键词] 手指末节；离断；再植

[中图分类号] R658.1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（c）-041－０2

末节手指离断伤缺损后对手指的功能及外形均产生严重的影响，我科2006年1月～2008年10月共进行末节断指再植28指，成活23指，治疗过程中及患者痊愈后对手术治疗及术后处理进行了总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组28例28指，男24例，女4例；年龄15～50岁。示指10例，中指9例，环指6例，小指3例。刀砍伤9例，重物砸伤3例，机器绞伤13例，皮带轮绞伤3例。缺血时间为2～6 h。

1.2 手术方法

患侧臀丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带止血。伤指远、近端均用肥皂水刷洗，双氧水冲洗，碘伏消毒后铺手术单，洗必泰清洗浸泡创口，先在手术显微镜下常规清创，然后洗必泰再次清洗，双氧水冲洗，显微镜下标记近远端断面内动、静脉及神经，以1枚0.8～1.0 cm克氏针内固定断指。屈伸肌腱“8”字缝合，指尖再植无需缝合肌腱。血管吻合：采用常规动动静静吻台19指，血管移植吻合指动静脉4指，扩大骨髓腔（术后侧方切开放血）再植5指。吻合时遵守无菌原则，使用11-0显微线，保证血管张力适中、不扭转。神经吻合以11-0显微线缝合。术后患肢垫高15°～25°，用白炽灯辐照患指，保持室温及伤手局部25℃以上，侧方切口手指创口覆盖纱布，使用肝素盐水清洗创口，保持有血液流出。

1.3 术后处理

常规“三抗”治疗，室内温度保持在25℃以上，监测皮温、皮色、肿胀程度及行毛细血管充盈试验，伤手制动并垫高15°～25°，放血治疗用针头刮指端创面放血，每4～6小时1次，连续3～5 d，并且予肝素盐水湿敷放血创面。绝对卧床7～10 d，必要时可给予镇静止痛药物，2周拆线，6～8周拔除克氏针。

2 结果

本组28指，23指成活，其中，2指指腹部分成活，3指坏死。部分成活手指清除坏死组织后以皮瓣形式覆盖残端，成活手指术后红润、饱满，毛细血管充盈良好。随诊2个月～2.5年，成活手指腹外观饱满，颜色红润，骨折愈合，恢复浅感觉，恢复中低强度工作。

3 讨论

3.1 末节再植成活的生理基础

末节血管解剖：成人末节在远侧指间关节处，指动脉外径0.4～0.5 mm，指背静脉外径0.5～0.6 mm，越过远侧指间关节后，至远侧指间关节和指甲半月线间中点（相当于甲根处)，动脉开始分为2～4支，最粗细支外径为0.15～0.30 mm，延续至指尖，并在指甲中1/3以远发出细支与对侧吻合，最粗细支外径为0.05～0.10 mm。静脉于甲根向中心性上升于远指间关节或稍远0.5 cm处汇成1条或2条干静脉。甲根以远的掌面指腹两侧各有1条静脉，外径0.15～0.20 mm。指神经多在末节指骨底分支到指尖、指腹和指背，其分支比伴行动脉稍低且稍粗。小儿末节在远侧指间关节附近指动脉外径为0.2～0.4 mm，静脉外径0.3～0.5 mm。越过远侧指间关节后，在远侧指间关节和甲根中点附近动脉开始分为2～4 mm支，最粗的1支为0.15～0.20 mm延续到指尖，并在指甲中1/3以远发出细小的分支与对侧支吻合。静脉于甲根部两侧向中心上行，于远侧指间关节或其稍远0.5 cm处汇成1条(91.4％)或2条(8.6％)干静脉。甲根以远的掌侧指腹两侧各有1条静脉，外径为0.2 mm。指神经多在末节指骨底分支到指尖、指腹和指背，其分支比伴行动脉稍粗。

3.2 侧方切开放血

一般使用测方切开的方法放血以减轻血液回流不畅的状态，这种方法比较确切，效果明显，但是需要密切的观察、良好的护理，才能达到预期的要求。由于其效果明显，临床仍较多使用。在临床中还会使用如针刺放血、拔甲甲床放血、拆除一针缝线皮缘放血。其中针刺放血很快闭合，针孔多且周围暗，比较难接受，所以使用少。甲床放血时若远端血供不良好很容易发生甲床坏死，反而起到反作用，所以不建议使用。皮缘出血较难控制，容易出血量大，所以临床少使用。本组采用侧方切开的方法治疗8例，均取得了满意的疗效。

3.3 末节再植手术的适应证

手外伤患者多为手动劳动者，工作对手的依赖性很强，所以受外伤之后都有很强的求治欲望，特别是如果手指整个或部分的缺损必将影响到患者的工作以致生存。末节手指离断之后如果能够成活，对手指的外形、功能、以及患者将来的工作生活就会有很大程度的保护。所以保证再植的成活具有重大意义，如果有可能成活的话，就应该尽全力再植末节，适应证掌握应该尽量放宽。凡是离断部分软组织大部分活性良好就应该进行再植。况且一旦成活，末节再植部分的感觉功能均能得到很大程度的恢复，会给患者带来很多方便。对于末节甲半月线以远的手指离断伤，常常难以寻找到可供吻合的静脉，偶尔可找到的掌侧皮下静脉，管径细小，管壁菲薄，难以直接吻合。但对此不应轻言放弃或用原位缝合的方法简单处理，而应尽可能的给予吻合至少1条动脉弓终末支以提高断指再植的成活率。

[参考文献]

[1]章伟文,陈宏,王晓峰,等.530例未节断指再植的临床研究[J].中华手外科杂志,1999,15:101-103.

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[3]魏长月,任志勇,黄东平,等,仅吻合指动脉的末节断指再植术[J].实用手外科杂志,2003,17:171.

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（收稿日期：2008-12-05）