国外农村合作医疗保障机制和模式

农村合作医疗制度归属于社会保障体系范畴，农村人口的医疗保障一直是困扰世界上很多国家的难题。学习、分析、研究国外不同国家农村医疗保障模式及其特点，对于中国不同地区选择适合自己经济发展实际的农村医疗保障制度，具有重要借鉴意义。世界各国的农村医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障、商业医疗保险、社会医疗保险和社区合作医疗4种不同模式。

一、免费医疗保障模式

免费医疗保障模式也称国家医疗保障模式、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收和政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务，在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。

1免费医疗保障模式主要以英国、加拿大、瑞典、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家为代表。英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是国家医疗保险类型最具有代表性的国家。1944年英国政府提出“国家卫生服务”的口号和建议，并提出医疗保险服务的3个原则：一是要对每个人(包括农民)提供广泛的医疗服务；二是卫生服务经费应该是全部或大部分从国家税收中支出；三是卫生服务应该由地段初级服务、地区医疗服务和中央医院服务3个部分组成。1964年，英国颁布了“国家卫生服务法”，对所有公民提供免费医疗。该法规定，凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂号费。目前在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79％，其他费用来自社会保险缴费、患者自己负担的医疗费用以及其他收入。

2地处亚洲的马来西亚和越南是实行全民医疗保健制度的国家。马来西亚实行国家卫生服务事业由国家预算安排，实行条例管理。卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费，看一次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币，1美元约合2.47林吉特)，住院一天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人缴付很少的就餐费；在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免，但医疗技术一般，药品品种也少。1989年随着国外援助减少与国内通货膨胀的加剧，卫生经费在国家财政总预算中所占比例从1989年的2，76％增加至1990年的4％，但人均卫生支出逐年下降，卫生总预算只能满足卫生保健总需求的50％左右，农村地区缺医少药非常严重。1989年起越南不得不改革免费医疗制度，在各级医疗机构实施收费制度，对政府工作人员与企业工人实行强制性医疗保险，但政府对贫困农民仍实行低水平的免费医疗。

二、市场主导的商业医疗保险模式

商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言。政府财政不出资或不补贴。

美国是实施商业医疗保险模式的典型代表，尽管美国政府制订了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有限。在美国，80％以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家，美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差。

三、社会医疗保险模式

社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常个人只需要承担小部分的费用。

1法国是实行该种医疗保险模式的典范，但通过实践运行后，法国政府进行了一系列重大改革，世界卫生组织曾将法国的医疗保险制度列入“最佳制度”的行列。其最大特点是多样化和全民享有医疗保障，同时也是与时俱进、不断完善的医疗保险制度。近年，法国医疗保险制度改革的重要特点是加强了政府在医疗卫生保障方面的主导作用。法国医疗保险是依法运转的体系，《公共卫生法》和《社会保险法》是它的两个基本大法。尽管这个体系每年都有巨额赤字，但它保证了不分贫富、城乡、在职或失业的法国人都享有基本的医疗，从而保证了在法律上确立人人享有平等医疗的权利。

法国医保体系的多样性体现在其多种医疗保险机构上，主要有：“工薪职工国家疾病保险公司”，全国有80％的居民加入；“农村社会互助保险”，负责农业经营者、农业职工及其家庭的医保，占全国人口的9％；“独立职业全国医疗保险”，包括手工艺、商户和其它自由职业者的医保，占全国人口的6％。为保证人人享有实际的医疗服务，这一体系还为低收入者或无收入者提供一种暂免付费医疗服务。法国医保体系管理的复杂性也堪称世界第一。法国最新的医疗改革的目标确立了三个原则：人人平等享有的医疗，高质量的医疗，提倡医疗团结互爱。

2韩国在1963年就通过了第一部医疗保险法，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险。70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1977年医疗保险在企业强制实施，1979年扩大到政府职员与私立学校教师。1981年在农村第一批试点，1988年扩展到全国农村，覆盖率为90％的农村人口，其余10％贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。农村医疗保险经费筹集：人保农民家庭支付50％，政府支付50％。医疗服务费用分担方式有3种：一是起付：病人每诊次付4美元。二是自付费用比例：病人在诊所看门诊自付30％，在医院看门诊自付50％。三是住院封顶：保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。

四、社区合作医疗模式

社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。

1泰国的医疗保障制度共分成3大类：一是强制性医疗保险，适用于企业工人；二是自愿性医疗保险，包括商业性医疗保险及农村健康卡；三是免费医疗，实质是一种国家医疗保险制度，由国家财政预算分配经费，适用对象是国家公务

员、僧侣、老人、儿童和低收入家庭，农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购1卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35％以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理，90％用于支付医疗保健费用，10％用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

2印度是仅次于中国的人口大国和发展中国家。印度的医疗保障制度坚持两手抓的方针，既扶持政府医院的稳定运转，又鼓励私立医院健康发展。核心思想就是运用经济和行政等各种杠杆，制订一系列行之有效的公共政策。既要使富人享受各种先进医疗设备的高标准医疗服务，同时也要使普通百姓享受基本的医疗保障。在印度看来，医疗卫生体制如果完全商业化、市场化运作，则会违背医疗卫生事业的基本规律，破坏社会公平，不利于社会安定。这种公立私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人病患者各有所依，相安无事。在全国农村，印度政府早在20世纪80年代初就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的宏伟目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和杜区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。所有的政府医院都是免费的，对任何印度人不论贫穷或富有都是一样。免费项目包括挂号、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还发给住院病人的伙食费，但不包括药物费。

印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人为贫困及困难群体，能使相对有限的公共投入最大限度地照顾公平。将有限的政府投入公平地调剂给最需要医疗服务的人。印度的医疗保险制度非常注意覆盖低收入群体，建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度。以保障困难群体特别是广大农民能够享受基本的医疗保障。

[作者简介]徐永祥，男，江西省社会科学院研究员。

[责任编辑：李丽娜]