加强农村医药价格监管巩固发展新型农村合作医疗制度

帅士东　杨佳佳

近期，国家发展改革委派出调查组，赴江苏、四川两省及所辖4个县，实地走访了部分乡镇卫生院、村卫生室等新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构和农民患者，重点了解新农合制度总体实施情况和农村医药价格政策执行情况。

一、新农合建设全面推进

一是全面建立新农合制度。2008年底，江苏、四川两省所有县（市、区）全面建立了新农合制度，实现了新农合全覆盖。江苏省比全国提前3年，早在2005年实现全覆盖目标。二是参合率稳步提高。2008年底，四川省参合农民数由2003年的210.2万人扩大到6414.3万人，参合率也从69.65％提高到92.43％。江苏省平均参合率连续四年稳定在95％以上，位居全国第一。三是筹资水平逐年增加。2003年试点之初，两省新农合人均筹资为30元， 2008年江苏逐渐增至100元，2009年达到124元。同期，四川省也从80元提高到100元。四是受益水平不断提高。2008年，江苏省参合农民人均补偿1625元，住院医药费用实际补偿比由2007年的31.18％提高到39.26％。四川省人均补偿金额为697.99元，住院医药费用实际补偿比达到39.08％。对当年没有生病而未享受基金补偿的参合农民，两省规定免费对其进行健康体检，许多农民生平第一次拥有个人健康档案。五是农民就医日益便利。目前，两省所辖每个建制乡镇、行政村均设有至少1个乡镇卫生院和村卫生室为定点医疗机构。农民到乡镇就能就近看一些常见病、多发病，大大方便了农民群众及时诊治。

二、农村医药价格监管不断完善

（一）明确农村医药价格管理政策

目前江苏、四川已将主要县级非营利性医院、全部乡镇卫生院和村卫生室纳入新农合定点医疗机构,并明确了农村医药价格管理政策。药品价格管理方面，江苏、四川规定，在不突破政府最高零售价前提下，县及县以上非营利性医疗机构销售药品，执行以实际进价（实行上网采购的，按照上网采购中标价格）顺加15％的加价率政策。江苏省还规定了省级定价药品、市场调节价药品继续执行差别差率政策。四川省规定，乡镇及以下医疗机构销售政府定价药品不得超过最高零售价，市场调节价药品由医疗机构自行定价。医疗服务价格管理方面，两省统一了医疗服务项目，制定了非营利性医疗机构等级收费标准及管理办法，及乡镇、社区医疗机构的价格下浮幅度。

（二）严格执行新农合基本药物目录

为促进农村医疗机构安全、合理用药，江苏、四川出台了本省新农合基本用药目录，分别规定了约900种左右基本用药，并严格控制新农合定点医疗机构使用非目录内药品的比例。江苏省规定，乡镇定点医疗机构目录内药品使用率不低于90％，二级以上医院不低于85％，未告知或未经患者同意，超过规定比例部分的费用由定点医疗机构自付。

（三）推行农村药品流通管理新形式

一是创新招标采购模式。改“招药品”为“招企业”，成都市规定各县(区)通过公开招标，每年确定1家药品经营企业集中配送当地乡镇、村医疗机构所需全部用药，减少招标次数，降低招标成本，减轻医药企业负担。二是规范药品采购渠道。如成都市新都区规定，中标的药品配送企业对农村医疗机构实行统一配送、统一进货、统一价格、统一质量、统一管理“五个统一”，明确了配送企业责任，保证了配送药品质量，降低了配送成本，缩短了配送时间。三是明确药品加价政策。新都区规定，配送企业只能在5％的流通差率内制定配送价格。各乡镇、村医疗机构在配送价格基础上不超过30％的加价率顺加作价，大大降低了药品零售价格。

（四）加大农村医药价格检查力度

一是全面推行价费公示。我们所走访的乡镇、村定点医疗机构均采用显示屏、公示栏等方式，在醒目位置公示常用药品和医疗服务项目价格，并标明12358价格举报电话，部分乡镇医院还做到了住院费用一日清单制，保障了患者的知情权和监督权。二是严肃查处违法行为。两省物价部门连续开展农村医药价格检查，逐步规范农村医疗机构价格行为。

三、农村医药价格存在的主要问题及原因分析

（一）主要问题

1、突破规定加价率销售药品

江苏省规定，乡镇卫生院销售药品实行加价率和最高零售价双控管理。但调查的地方绝大部分乡镇卫生院仅执行最高零售价，普遍突破规定加价率。

2、药品市场价格较为混乱

一是农村定点医疗机构之间药品销售价格差异较大。四川省眉山市洪雅县，没有实行统一招标采购或集中配送，各乡镇卫生院和村卫生室自行通过医药公司采购药品，在国家规定的最高零售价范围内自行制定销售价格，造成农村定点医疗机构之间药品价格差异较大，农民感到药品市场价格混乱。二是乡镇、村定点医疗机构药品销售价格普遍高于农村零售药店。农村零售药店进货渠道多样、进货环节较少，甚至以较低价格从厂家直接购进药品，并针对不同销售对象采取不同折扣等方式灵活制定销售价格。而农村定点医疗机构药品采购中间环节较多，层层顺加作价后,导致销售价格普遍高于零售药店。参合农民在乡镇卫生院看病报销20％之后药费仍比药店买药贵，弱化了新农合的吸引力，影响了农民的参合积极性。

3、卖高价药现象普遍

部分乡镇卫生院作为新农合定点医疗机构，为获取自身经济利益，普遍存在片面追求药品差价，给农民开高价药的情况。如同样是抗生素类药品，青霉素系列普通青霉素钠（160万单位）零售价格为每支1元，而氨苄西林钠（0.5g）为每支9元。如头孢系列药品，头孢唑林钠（0.5g）零售价格为每支1.8元，而头孢曲松钠（1.0g）为每支8元。这种情况增加了农民就医负担，降低了参合农民的受益水平。同时，也导致新农合次均住院费用大幅增长，客观上增加了新农合基金的支出压力，基金运行难度加大。

4、部分药品最高零售价与实际执行价格差别较大

为鼓励廉价药物的生产、使用以及保证药品质量，促进医药工业健康发展，价格主管部门在制定部分廉价药品最高零售价时保留了一定空间。而一些医药生产经营企业以占有市场为目的，往往大幅降低此类药品的销售价格，导致部分廉价药品政府制定的最高零售价与实际执行价格差别较大，这种现象在农村医药市场还较为普遍。

5、医疗服务乱收费时有发生

由于缺乏有效监管，乡镇卫生院重复收费、提高标准收费、自立项目收费行为时有发生。一些医院在节假日进行X线透视检查时，收取检查费用的同时加收急诊费。

（二）原因分析

1、农村医疗机构筹资机制不完善

政府投入严重不足。一是经费投入少。以四川省洪雅县东岳镇卫生院为例，2008年医院职工工资保险、资产维护等运转费用为249.12万元，而政府财政补助为8.1万元，仅占医院运转费用的3.25％。二是人才投入少。随着新农合进一步发展，服务人口不断增加，工作量不断加重，东岳镇卫生院现有职工增至34人，但仅有6人为事业编制，财政补贴6人50%的工资每人6500元/年，其余职工工资福利均靠医院自行解决。三是基础设施投入少。目前仅部分县区利用国债资金项目改善了基础设施条件,添置了基础检查设备。总体上，农村医疗机构依然处于资金短缺、人才匮乏、设备落后的境况。据调查，乡镇卫生院药品收入占总收入的比例达50—70％，村卫生室更是高达90%以上，农村医疗机构“以药养医”运行机制根深蒂固。

2、农村药品采购不规范

目前，农村药品采购渠道不统一，招标采购模式不完善。未实行药品集中招标采购的县（市、区）对药品流通环节缺乏有效管理，各乡镇卫生院和村卫生室自行通过医药公司或厂家采购药品，采购渠道多且乱，药品质量无法保证，药品价格差异较大。实行集中招标的地方，由于现行招标机制不够完善，存在招标次数过多，招标周期过短，加重药品经营企业负担的现象。

3、农村医药价格监管不到位。

一是基层价格检查力量薄弱，对农村医疗机构的检查不能做到经常化。二是一些违法单位片面强调乡镇卫生院底子薄、责任重的特殊性，以缴纳罚没款影响医院正常经营，患者生命健康得不到保证为由抵制处罚，造成价格执法的威慑性不大，价格违法行为屡禁不止。此外，政府制定的药品最高零售价相对偏高，规定的药品加价率政策得不到严格执行。

四、强化农村医药价格监管的政策建议

（一）建立稳定的筹资增长机制，巩固发展新农合制度

一是逐步将新农合纳入法定保障范围，根据医疗费用、政府财政收入、农民收入的增长等因素，逐步提高财政补助标准，适当提高农民个人缴费标准，加快建立稳定长效的筹资增长机制，为新农合有效运行提供可靠保障。二是建立严格的基金监管机制、有效的费用控制机制、科学的医药费用补偿模式，高效的信息化管理机制、社会监督机制等，提高管理能力，保证新农合基金健康运行。三是不断提高住院费用报销比例和最高支付限额标准，逐步将门诊费用纳入报销范围，进一步提高参合农民的费用补偿水平，扩大参合农民的受益面，充分发挥新农合的保障功能。

（二）加强农村医疗卫生机构建设，提高农村医疗服务水平

强化政府责任和投入，完善财政保障机制，加快农村医疗机构软硬件建设，提高医疗服务质量和水平，引导农村群众就近放心看病。加强农村医疗机构基本公共卫生服务经费保障，促进公共卫生服务逐步均等化。加强农村医疗服务人才队伍建设。按照服务人口和区域，重新核定农村医疗机构事业编制，逐步提高医务人员工资福利水平，保证农村医疗人才队伍基本稳定。

（三）推广农村药品统一配送模式，规范药品采购渠道

目前，在政府投入有限的情况下，完全取消农村医疗机构，特别是广大中西部农村医疗机构“以药养医”运行机制还不太现实。为扶持农村医疗机构健康发展，方便农民群众就近诊治，建议推广四川省成都市新都区实施的农村药品流通管理模式。新都区每年通过公开招标，确定1家医药公司负责各乡镇、村医疗机构药品配送。配送公司获得5％的配送利润，并实行统一配送、统一进货、统一价格、统一质量、统一管理“五个统一”。乡镇卫生院和村卫生室获得30％的差价收入。这种模式完善了药品招标机制，明确配送公司责任，规范药品采购渠道，防范药品质量风险，控制药品加价利润，既保证了农民群众用药安全，又降低了药品价格，便于政府部门监管，具有较强的操作性。

（四）加强医药价格监管，维护农民群众利益

一是结合国家基本药物制度的建立实施，在认真执行国家基本药物目录基础上，综合考虑当地多发病、常见病等情况，修订完善新农合基本药物目录，保证基本药物的使用，减轻群众看病基本用药费用负担。二是改进药品定价方法，提高政府制定药品价格的科学性和透明度，做到科学定价、合理定价。三是合理提高农村医疗服务价格标准，同时，谨慎把握农村医疗服务价格调整的范围和力度。四是加强农村医药价格监督检查力度，切实维护农民群众利益。