房颤患者不可回避华法林抗凝治疗

廖志云

心房颤动是引发卒中的独立危险因素，研究表明，它可使卒中的发生率增高3～4倍。阿司匹林和华法林是房颤患者预防卒中最常用的两种抗凝药物。临床试验证明，阿司匹林可使卒中的危险性降低约20％，华法林可使卒中的危险性降低60％。但华法林引发出血的危险性也远高于阿司匹林，在使用过程中必须严格检测其抗凝强度，及时调整药量。资料表明，国内房颤患者目前主要应用的抗凝药物为阿司匹林(约占38％)，使用华法林抗凝的仅为2％，而60％的患者尚未使用任何抗凝药。这对我国房颤患者防治血栓栓塞是极为不利的。

哪些房颤患者应选择华法林抗凝治疗

患者是否该用华法林或阿司匹林，主要依据卒中风险程度确定。2006年，美国心脏学会推出了根据危险因素确定卒中发生率的简易评分法，简称CHADS2评分，不同字母代表影响卒中发生的危险因素，包括心衰、高血压、年龄>75岁、糖尿病、既往卒中／短暂性脑缺血5项，前4项均为1分，第5项为2分。0分属低危，卒中发生率为1.0％／年；1分属低一中危，卒中发生率为1.5％／年；2分属中危，卒中发生率为2.5／年；3分属高危，卒中发生率为5.0％／年；≥4分属极高危，卒中发生率为>7.5％／年。评分为0者用阿司匹林；评分为1者，阿司匹林、华法林均可选用；评分为2、3或≥4者，以华法林为宜。

如何正确使用华法赫

抗凝现状：华法林的抗凝作用主要是干扰肝脏合成与维生素K有关的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，以抑制血液凝固。既然是抗凝剂，就可能存在出血合并症的风险。对付的办法只有一个，那就是在治疗过程中严密监测凝血指标国际标准化比值(INR)，以便于调整用量和观察治疗反应。在没有监测条件时，不能用华法林。国内流行病学调查显示，在使用华法林抗凝的房颤患者中，多数并未认真监测INR；已实行监测的患者中，大部分INR均徘徊在1.5以下，未能达到有效水平。这种情况尤多见于老年房颤患者。

控制抗凝强度：美、欧心脏学会制定的非瓣膜性房颤抗凝指南，均以INR控制在1.6～3.0为安全有效范围，对75岁以上出血高危患者则以2.0(1.6～2.5)为宜。鉴于亚洲人华法林肝脏代谢酶活性与西方人有一定差异，应有适合中国人群的抗凝强度(INR)范围。有关学者研究认为，对非瓣膜性房颤患者INR维持在2.0～3.0为好，应避免>3.0，以最大限度减少出血并发症。一项“十五”攻关前瞻性研究提出，低强度(INR1.6-2.5)华法林抗凝治疗安全有效，其用药依从性、达标比例均较标准组为优。

抗凝剂量：美国和欧洲有关指南建议，华法林的首次剂量通常为每日5～10毫克，国人应适当调低。专家建议平均初始用量调低为3毫克／日，5～7日后INR即可达到2.0左右。对于老年人、有高度出血危险的敏感患者，初始剂量应再适当下降。华法林治疗期间，应每日检测凝血酶无时间，并据此调整用量。当INR维持在达标水平后，即可逐步减少检测次数和延长检测的间隔时间。

不良反应：长期服用华法林最常见的不良反应是出血，尤以老年患者多见。对一组228例>76岁老年房颤患者的研究表明，在平均28个月的服药期间，大出血的年发生率达10.0％。这说明尽管疗效优越，但对不良作用需采取更为积极的防治措施。