腹腔镜胆囊切除胆漏的防治与体会

张永前

【摘要】 目的:总结腹腔镜胆囊切除术(LC)胆漏的防治体会和经验教训。方法:回顾分析我院近5年来LC胆漏的防治体会。结果:肝外胆管损伤,副胆管损伤,胆囊管残端漏,迷走胆管残端和毛细血渗漏是腹腔镜胆囊切除手术后胆漏的常见原因。结论:LC较开腹胆囊切除术更易发生胆管损伤,且损伤早期不易发现,处理较复杂,愈后差。应根据不同情况选择适当的手术和术中术后的预防措施,特别是术中胆管解剖变异,电钓的应用技巧等对术后胆漏的发生有一定关系。

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;胆漏

【中图分类号】 R575.6【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0072-01

胆漏是腹腔镜胆囊切除术(LC)最常见的并发症之一,其发生率高于开腹胆囊切除术,并且胆漏发生常不能及时发现,导致严重后果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾我院过去5年LC病例,年龄22—79岁,平均48岁,男女比例为1:7,其中发生肝外胆管损伤3例,其中,1例胆管细小破损缝合后放置T管,3个月后恢复良好,2例术中发现胆管横断,开腹行胆管对端吻合,置于T管支撑,1例一年后造影示胆总管无狭窄拔管后恢复好,1例一年后发现胆总管结石合并狭窄,行胆管空肠Roux-en-y吻合,术后8天康复出院。副胆管损伤1例,术后引流畅通治愈,胆囊管残端漏2例,1例术后置引流治愈,1例钳夹松动,脱落,开腹行胆囊管残端结扎。迷走胆管残端漏1例,胆囊床毛细血管渗漏1例,均引流后好转。

2 讨论

2.1 肝外胆管损伤的防治 国内外资料均表明,LC致肝外胆管损伤的发生率明显高于开腹胆囊切除术(0-0.2%),根据我们经验分析主要原因有:1.1 LC术者没有经过严格的腹腔镜操作训练,对术中电钓的应用技巧和方法缺乏充分了解;1.2手术视野显露方法不正确,术中过度牵拉胆囊底部,易将特别是与胆囊管部分并行的胆总管误认为“胆囊管”而钳夹横断;1.3盲目电凝和钳夹止血,如解剖Calot三角时过多用电凝电切,出血时盲目抓持大量组织电凝或紧靠胆总管用钳夹已回缩的出血点而致电凝损伤胆管术后胆管局部缺血,坏死或胆管部分钳夹坏死,1.4显露术野欠佳时,更易跨越胆管左侧分离或向肝门处分离,这是导致高位胆管严重损伤或左右胆管横断的主要原因之一。因此我们应用如下方法预防胆管损伤:(1)始终保持一个理想的手术视野。首先确认,“三管一壶腹”的解剖关系。在抓持胆囊壶腹并向右牵拉时,“三管一壶腹”的解剖关系可得到确认并可透过浆膜层观察到肝外胆管的走行,然后紧靠胆囊壶腹边缘切开浆膜层,用电钓或分离钳靠胆囊壁顺解剖间隙钝性分离calot三角,疏松组织和脂肪很容易被分开,剩下的便是胆囊管,胆囊动脉和少部分纤维组织,也可能有细小不易辨认的迷走胆管,确认其终止于胆囊壁后分别用可吸收肽夹钳闭;如遇有条状组织一定小心。(2)解剖胆囊三角时尽量少用电刀和电凝;(3)禁止盲目抓持大量组织电凝和钳夹止血,遇到动脉出血时应先吸净积血,用组织钳抓持出血点,并确认未抓住肝外胆管后用钛夹夹闭止血。(4)有严重胆囊炎症或calot三角区粘连或解剖不清时,应及时术中胆管造影,确认胆管走行,顺逆结合解剖和切除胆囊。(5)如胆囊颈部梗阻胆囊内压增高明显可于胆囊底部先减压,使胆囊内压降低利于手术操作。(6)若腹腔镜下无法确认肝外胆管解剖或止血困难应及时中转开腹。肝外胆管损伤的处理方法有(1)胆管细小破损或纵形损伤,可缝合或放置T管;(2)术中胆管横断后可行胆管对端吻合,恢复生理通道,并置T管支撑以防狭窄;(3)肝总管分叉以上的胆管损伤,由于位置高,缺损范围大或由于延期发现而并发胆管狭窄,恢复管道生理通道较困难,多需行Roux—en-y吻合。

2.2 副肝管损伤的防治 副肝管是指在肝门区除左右肝管外,从某叶实质中独立发出,并与肝外胆道的某一段相会合的肝管,由于对副肝管的理解不一,因此文献记载副肝管的出现率变动较大,均5%-15%。副肝管位置不一,管径粗细不一。

2.3 胆囊管残端漏的防治 胆囊残端漏主要原因有:①胆囊管钛夹钳闭不全或末钳闭;②胆囊管钛夹钳闭不牢,不全,或留下胆囊管残端过短或胆囊残端坏死而致钛夹脱落。预防关键是确认胆囊管钛夹夹闭可靠和完全钳闭;不用电刀切断胆囊管,短的胆囊管更禁用电刀切断。胆囊管残端漏的诊断主要依靠ERCP,开腹探查或术中胆道造影,处理方法如下:①B超引导下穿刺引流积液,若同时径ERCP放置胆道支架,更有利胆囊管残端漏的闭合;②腹腔镜下吸净胆汁,再次钳夹胆囊管残端;③开腹探查胆总管,术中胆道造影,确认胆囊管残端漏后,若可能给予结扎胆囊管残端,并常规用T管引流。

2.4 迷走胆管残端漏或胆囊床毛细胆管渗漏的防治 Luschka胆管直径约1-2mm,迷走胆管是指胆囊窝浅层组织来自肝内的Luschks胆管,迷走胆管发生率约为30-50%,由于位置和细小,胆囊切除时难以避免切断迷走胆管,胆囊窝的毛细胆管渗漏多见于胆囊床被破坏,难以与迷走胆管残端相鉴别。若保持完整的胆囊床和在切除胆囊后普遍电烧,可有效预防迷走胆管残端漏,如胆囊床被破坏,且有胆床有少量胆汁渗漏,应预防性放置引流管。若术后不能用其他原因解释的胆漏可能为迷走胆管残端漏或胆囊床毛细胆管渗漏,B超引导下穿刺引流和径ERCP放置胆道支架是最佳的治疗方法。

参考文献

[1] Way LM Srenartl Gantertw,atal,Causes and Prevention of Laparoscopic bile duct injuries Ann Surg ,2003,237;4602469

[2] 张能维,陆少美主编,普外腹腔镜手术学,北京:人民卫生出版社,1998,84-85。

[3] 柯重伟,郑成竹主编,腹腔镜外科手术学,上海:上海科学技术出版社,2006,48-50