乡镇卫生院的“鸡肋”困境

刘梦羽

长期以来，乡镇卫生院是被忽略的一级。而我国农村医疗卫生体系的重心下沉，意味着乡镇卫生院“鸡肋”困境或被打破。

“乡村医生难，开诊先筹钱；诊病无设备，全要凭经验；看病多赊账，微利大风险；疗效不明显，连本都不见；民师能转正，兽医有保险；村医人渐少，今后怎么办?”

2009年1月8日，在卫生部召开的2008年全国优秀乡村医生代表座谈会上，一位乡村医生代表用一首打油诗表现了村医的艰难处境。

村医不如“赤脚医生”

2007年6、7、8三个月，北京大学新型农村合作医疗课题组赴贵州、江西、江苏、山西、河南等省调研。他们将研究焦点对准了乡镇卫生院，这一在农村三级医疗卫生体系中承担特殊作用的一级。

北京大学新型农村合作医疗课题组负责人、北京大学经济学院副教授王曙光在调研中发现，“很多人都很怀念70年代我国的农村合作医疗制度。现在有一些乡镇卫生院的房子还是70年代造的，虽然已经十分破旧，但还能依稀看出当时它们的规模，很多发备也都是那个时候进的，在那个年代算是选进。”

这一切得益于毛主席在60年代提出的“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。

那一时期，我国大力宣传“赤脚医生”制度，获得了巨大成功，有效地降低了新生儿的死亡率，消除了很多地方传染病。这一制度改变了中国农村的医疗状况。当时，大约85％的农民能享受一定程度上的集体医疗。

到了70年代末，我国的农村合作医疗使农村卫生保健得到了很大的发展，农村居民健康状况得到了很大的改善。

到1977年底，全国“赤脚医生”数量一度达到150多万名。1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”逐渐消失。2004年1月1日，《乡村医生从业管理条例》开始实行，乡村医生经过相应的注册及培训考试后，以正式的名义执照开业。

“赤脚医生”的历史自此结束了，而人们对那个时代的怀念却没有终结。

“不要小看‘赤脚医生，他们是拿国家工资的人，而且他们几乎什么病都能看，在农村地位也很高。”王曙光说。

而现在大多数乡村医生，非但不享受财政拨款，而且还没有被纳入基本社会保障制度。对于已经呈现出明显老龄趋势的乡村医生来说，他们几十年的默默付出，最后却只能黯然离开，特别是与民办教师“转正”后的待遇相差甚远，他们自然有不少怨言。

2009年，卫生部副部长陈啸宏表示，乡村医生的养老问题，在北京、上海、江苏等地都在探索，等有了成功的经验，会慢慢推开。

卫生资源极度匮乏

农村医疗卫生服务网络，包括县、乡、村三级，一个基本的目标是，“大病不出乡，小病不出村”。但是，贫困地区的基层卫生院很难达到这个要求。

2008年7月，王曙光带队深入贵州和江西等经济欠发达省的乡镇卫生院考察。在接受本刊记者采访时，他用“资源奇缺”来形容当地卫生院的情况，“乡镇卫生院都是六七十年代的房子，几十年没有翻修，有一些病房已经成了危房。有的几万人的乡镇，卫生院只有三四个大夫，没有验血、x光机等基本的医疗检查设备，连感冒都看不了。有的乡镇卫生院的病房没有空调，高温环境很容易带来感染。”

卫生资源极度匮乏的问题，在广大的中、西部地区，特别是贫困地区的乡镇卫生院，表现得尤为突出。

这些地区大部分卫生院至今没有X光机、B超机，看病仍然靠的是温度计、血压计、听诊器等“赤脚医生”所使用的“老三件”。而一些地方的乡镇卫生院虽然有X光机，却没有人会使用，被弃置一旁，以致报废。

越是贫困的地方，这种悖论就邀明显。

很显然，人才已经成为制约乡镇卫生院发展的首要因素。一方面，一些乡镇卫生院的医护人员收入极不稳定，根本吸引不了优秀人才。尽管政府通过县级以上医院对口帮扶，或者特殊优惠政策吸引大学毕业生到乡镇卫生院，但这些人至多待一两年就离开，解决不了根本问题。另一方面，乡镇卫生院自己培养的人才，也被吸引到条件和待遇更好的私人诊所。

目前情况下，乡镇卫生院难以依靠自身的能力提高医护人员的技术水平和服务质量。不仅人员素质低，而且现有人员存在着偏老化的问题，在乡镇卫生院工作的很多医师，年龄很多都在50～60岁，一些卫生院出现后继乏人的局面。

一些地方政府已在尝试乡镇卫生院改革。福建省邵武市通过率先建立稳定、长效的财政保障机制，将乡镇卫生院在编人员的工资、社保、医保、住房公积金等纳入财政统发，极大地减轻了基层卫生医疗机构的经济压力。

但对于多数经济不发达的地方政府来说，改革的力度很难达到理想状态。要改变乡镇卫生院的现状，实现资源配置的公平性和合理性，还需要中央财政的投入。

农村医疗重心下沉

“我国9亿农民的健康问题，应该上升到国家安全的角度来考虑。”王曙光对本刊记者说，“只有农民健康，才能源源不断地向城市输送高质量的劳动力。农村医疗服务质量的改善，在一定程度上，还起到扩大内需的作用。”

中央政府对此问题亦非常重视。在备受关注的新医改方案中，对农村医疗卫生服务体系建设部分的着墨颇多。

方案提出：“加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。”“乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作。”“政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院。”“要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的见携管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法。”

这一轮改革的目标是“形成保障公平效率的长效机制”。

2009年初，更多医改细节曝光。在1月9日全国卫生工作会议上，卫生部长陈竺把“大力加强城乡基层医疗卫生服务机构建设”作为2009年五项重点工作之一。

自2009年开始的3年内，中央将重点支持约2000所县医院的建设，使每个县至少有一所县医院基本达到标准化水平。2009年，中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务将完成，并且继续支持5000所中心卫生院的改扩建；同时，每个村实现拥有一个标准化的卫生室。

陈竺表示，乡镇医务人员的工资水平要和当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。

尽管新型农村合作医疗制度的实施对乡镇卫生院有一定积极的影响，但农村地区的医疗光靠卫生院自己解决是不现实的。

“中央财政拿钱来建卫生院效率更高。简单算一笔账，一个村级卫生室需

要5万元，100亿元可以建20万个。一个乡镇卫生院需要50万元，100亿元可以建2万个。这基本上就能够解决9亿农民‘看病难、看病贵的问题。”王曙光说。

而“盖房子”只是第一步，基础设施、设备、人员培训等费用一样都不能少，乡镇卫生院要实现可持续发展，还需要中央财政的长期投入。

王曙光认为，将来医疗资源分配的重点应该在乡镇一级，因为乡镇是与广大农民接触最多的单元，现在农村医疗最突出的问题也是在乡镇。目前，村一级卫生室的能力有限，而县医院大部分商业化，有一定的盈利能力。只有担负着多元职能的乡镇卫生院，处于比较尴尬的境地。因此，将来中国农村医疗卫生体系的重心应该下沉，关键就是乡镇卫生院。

国外农民医保模式

免费医疗保障

免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。

实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外，实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民，当然也覆盖了全部农村居民。

该模式的问题：一是医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问题。

商业医疗保险

商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖力是指营利或非营利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府则政不出资或不补贴。

美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有限。在美国，80％以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。全美国的商业医疗保险组织有1800多家，分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。

刻模式的突出问题是社会公平性较差，还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。

社区合作医疗保障

社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。

社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

社会医疗保险

社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性：等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三疗而，通常个人只需要承担小部分的费用。

1963年，韩国通过了第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿陛保险，参保人数很少。70年代后期，韩国经济发展很性，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村，覆盖率为90％的农村人口，其余10％贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。

该模式主要存在的问题是：一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村不足。二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊。三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村，发病率高，医疗费用开支大)。四是对10％贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。

来源：《农民日报》