“坊子模式”城乡医疗一体化

高怡心

2008年10月14日，国家发改委全文公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》征求意见稿。此《意见》明确了以“倾向基层”“全民覆盖”“城乡均等”“减轻负担”等关键词为亮点的惠民精神，彰显了坚持科学发展观，实现“人人公平享有基本医疗卫生服务的目标”的根本宗旨。

而在此之前，山东省潍坊市坊子区从2006年开始，即针对农民“看病难、看病贵”“因病致贫、因病返贫”等问题，实施了三个“三位一体”政策，通过统筹城乡卫生资源，调整区、镇、村三级医疗服务网络，使基层卫生整体服务水平得到提升，并由此形成了城乡卫生一体化管理的“坊子模式”。

前不久，在鸢都潍坊，记者就该市坊子区全面推行城乡卫生一体化等问题，对中共山东省潍坊市坊子区区委书记丁志伟进行了专访。

解析“二元差”

采访之前，记者已经通过不同渠道，了解了在国内卫生行政管理系统引发广泛关注的“坊子模式”的大致内涵：创新管理理念，坚持政府主导，公益优先；对卫生资源实行统一管理；坚持平等自愿，互惠互利原则，实行城乡卫生一体化、集团化管理和连锁式运作，有效解决了农村居民“看病难、看病贵”等问题。

因此，见到中共潍坊市坊子区委丁志伟书记后，记者首先抛出的第一个问题就是，坊子区这些具有明显创新意义的改革措施，是如何发轫的。

对此，丁志伟介绍说，从2006年开始，在群众反映的千头万绪的各种问题中，较为强烈的就是广大农村存在农民“看病难、看病贵”“因病致贫、因病返贫”等状况：

“由于我国社会长期形成的城乡‘二元结构特征，包括医疗资源在内的各种社会资源的享有与分配存在着严重不平衡，加上农村基层经济和卫生事业发展失衡与社会保障制度的不健全，广大农村居民‘看病难、看病贵‘因病致贫‘因病返贫的现象还比较严重。虽然近年来新型农村合作医疗制度形成了以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，但‘新型农村合作医疗制度的特性是‘低水平、广覆盖，从农村医疗服务体系看，还是存在着城乡医疗资源分配严重不均衡的‘二元差等严峻问题。”

丁志伟告诉记者，本世纪初以来，不仅仅是坊子区，全国其他农村地区的医疗卫生事业发展，也多存在以下三方面的问题：

一是承担农村重要医疗职能的镇街卫生院发展缓慢、医疗水平低下，甚至生存都存在危机；二是农民群众“看病难、看病贵”的现象比较普遍；三是城乡卫生资源不能合理有效地利用。

上述几种情况，互为因果，形成恶性循环，影响了群众生活，影响了卫生工作的正常推进，影响了政府在群众中的形象，使得群众、卫生系统干部职工和政府对于医疗服务和保障的整体效果均不满意。

丁志伟说，针对这些情况，坊子区委、区政府从理顺卫生管理体制和机制人手，提出了全面整合卫生资源，实施城乡卫生一体化管理，率先启动农村医改的工作设想。

探索“一体化”

据记者了解：潍坊市坊子区共有5处镇街卫生院，此前均存在医疗设备不足或陈旧等情况；多数镇街卫生院业务收入低，影响了职工的工作积极性，部分业务骨干离开了镇街卫生院，导致医院医疗技术水平降低。而在城区，医疗资源虽相对集中，但由于机制原因，区人民医院和镇街卫生院形成了单纯的竞争关系，城乡卫生资源不能合理流动，造成了卫生资源的浪费。

坊子区政府对这些情况进行了认真调研：“了解情况后，我们确立了‘探索改革卫生管理体制、机制，构建城乡一体的医疗服务体系的整改目标，整合、激活全区卫生资源，由区医院托管全部镇街卫生院，改造为社区卫生服务中心，下设社区卫生服务站，实行城乡卫生一体化、集团化管理，连锁式运作。同时，建立起了政府主导的以区医院为龙头、社区卫生服务中心(镇街卫生院)为枢纽、社区卫生服务站(村卫生室)为基础的医疗卫生服务体系。”

丁志伟还向记者详细介绍了坊子区的改革理念、经验和具体做法。他说，党的十七大报告指出，要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策。工作中，按照十七大精神要求，坊子区着重把握住了以下原则：

坚持政府主导，公益优先。受政府委托，坊子区医院加强对社区卫生服务中心的管理，做到“五个不变”，即：接受区卫生行政部门和镇街的管理不变；镇街承担的责任义务不变；财产所有权不变；人员性质和工作关系不变；承担的疾控任务和卫生监督责任不变。

坚持统一规划，全面管理。区医院对社区卫生服务中心和社区卫生服务站在人事、业务、药品、财务等方面实行“四统一”的管理制度，其中包括“人事统一管理”、“业务统一管理”、“药品统一配送”以及“财务统一核算”。

坚持平等自愿、互惠互利的原则。在区卫生行政部门的协调下，坊子区政府充分征求了镇街和卫生院职工的意见，在平等协商的基础上，区医院与镇街签订了托管合同，直接托管卫生院。托管后，区医院和社区卫生服务中心建立双向转诊制度和应急出诊制度，形成良性转诊机制，实现互惠互利。

任何先进的理念和规划，都需要通过一项项具体而细化的工作程序去实现，谈及这个问题时，丁志伟显得十分自信，他向记者一一介绍说：坊子区改革措施共分四步——

一是出台政策。先后制定了有关文件和配套政策。出台了《关于加快卫生事业发展与改革的意见》，印发了《关于推行城乡卫生一体化管理的实施方案》、《坊子区社区卫生服务机构建设实施方案》、《坊子区城乡卫生管理一体化管理办法》等有关文件，由此达到了统一思想、提高认识、推动工作的目的。

二是先行试点。在全面分析镇街卫生院的现状之后，选择经营困难最大、上访职工最多、医护用房最差、职工待遇最低的南流镇卫生院作为试点，在充分征求镇政府和卫生院职工意见的基础上，由区医院采用托管经营的方式全面接管。

据统计，实行托管前的2006年，南流卫生院门诊量3235人次，业务收A74万元，住院床日4353天。托管后的2007年，门诊量达到8005A次，较上年同比增长147％；业务收入238万元，较上年同比增长222％；住院床日11526天，较上年同比增长165％。

三是梯次推开。在成功托管南流卫生院的基础上，坊子区医院又先后托管了眉村卫生院、长宁卫生院、荆山洼卫生院，穆村卫生院、黄旗堡卫生院，将其改建为社区卫生服务中心，并投入1000余万元，对各卫生院医护用房进行了改造，添置了医疗设备，派出管理团队和医疗专家70多人，使镇街卫生院逐步走上正常发展轨道。

四是全面推进。坊子区的城乡卫生一体化探索全面推开后，首先由区卫生行政管理部门统一规划，社区卫生服务

中心对村卫生室和城区诊所进行整合，按照农村居民3000人左右、城区居民6000A左右设置社区卫生服务站，投入350余万元进行改造建设，更新、配置各种检查治疗设备，改善基层卫生服务条件。

据丁志伟介绍，目前，坊子区共设置了7处社区卫生服务中心，下设76处社区卫生服务站，形成了区医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站资源共享，信息互通，优势互补的卫生服务网络；同时辅之以新农合、城镇居民合作医疗，基本构建起了覆盖城乡的医疗保障体系。

三个“三位一体”

在详细介绍了坊子区在探索、创新城乡卫生一体化过程中所经历的波折后，丁志伟总结道：“坊子区进行的农村医改，最核心的理念可以用三个‘三位一体来概括。”

一是区、镇(街道)、村“三位一体”。由区医院直接托管镇街卫生院，卫生院改为社区卫生服务中心，社区卫生服务中心负责对社区卫生服务站(村卫生室)进行提升规范管理，从而建立起以区医院为龙头、社区卫生服务中心为枢纽、社区卫生服务站为基础的卫生服务体系。

二是管理、培训、服务“三位一体”。管理方面，区医院成立专门管理团队负责对社区卫生服务中心进行日常管理和考核评价，社区卫生服务中心对社区卫生服务站实行一体化管理。培训方面，社区卫生服务中心职工轮流到区医院接受业务培训。服务方面，区医院派出业务骨干到中心工作，同时由专家轮流到中心定期巡诊；投入资金，对社区卫生服务中心进行改造提升，并成立药品配送中心和后勤服务中心，为服务中心和服务站提供统一的药品配送、医务用品消毒等服务。

三是预防、治疗、保健“三位一体”。预防方面，组建了区疾控中心和卫生监督大队，镇街疾控职能由改建后的社区卫生服务中心承担。治疗方面，实现了“小病不出村，常见病不离镇，大病不出区”。保障方面，则全面推行“新农合”、“新城合”和医疗救助制度，在全区实行“一证通”和出院即报销制度，极大地方便了群众就医。

据记者了解，坊子区由此三个“三位一体”所全面推进的改革措施，太大降低了农村群众的医疗费用，使农民真正得到了实惠。

记者在一份资料上看到：坊子区南流镇建华村的蔡世梅患者在南流医院因病手术，如果在区医院看病，大约需要4000元，但是在南流医院(镇街卫生院)，仅仅需要2000元左右。蔡世梅的丈夫高兴地说：“大夫都是区医院的大夫，但是价格是镇医院的价格，更好的是，这里离家近，方便，看护费用也低。改革之前，南流医院条件很差，不敢来这里看病，现在放心了。”

同时，坊子区的城乡卫生一体化改革，还有力促进了“新农合”的开展。丁志伟告诉记者，坊子区推行城乡卫生一体化的医疗改革措施后，新农合参合率由85％提高到95.2％。

坊子区实施的城乡卫生一体化改革所取得的成效，引来了中央相关部委的高度关注。

2008年8月30日，中央政策研究室、中央党校研究室、国家农业部政策法规司的领导、专家课题组一行8人，到坊子区调研坊子城乡一体化医改模式。专家课题组成员先后到坊子区人民医院、长宁社区卫生服务中心等单位进行了参观考察后，做出了一份题为《统筹城乡卫生资源破解农村医改难题》的调研报告，不仅把坊子区的农村医改措施归结为“坊子模式”，还对坊子区的城乡一体化医改模式给予了充分肯定。

记者在丁志伟书记提供的这份近5000字的调研报告中看到，课题组经过调研后认为，“坊子模式”较好地解决了群众“看病难、看病贵”问题，优化了城乡卫生资源配置，激发了各级医疗机构的内在活力，与新型农村合作医疗制度形成了一个良性、互动的发展，促进了区域内卫生事业的发展，收到多方共赢的效果。其具体体现在三个方面：一是群众享受到了质优价廉、安全有效的医疗服务，同时减轻了农民就医负担；二是有力推动了区域内卫生事业健康发展；三是使社会各种卫生资源合理流动、配置，促进了城乡一体化建设。

同时，调研组还认为，“坊子模式”对我国广大农村、尤其是经济欠发达地区推进新一轮医改工作具有诸多启示：

一是农村医改不仅要解决农民因资金困难造成的看病难的问题，还要解决因农村医疗服务能力低下带来的看病贵问题。我国新型农村合作医疗制度使农民看病的资金有了保障，基本解决了广大农民普遍存在的看不起病问题，而提升农村医疗水平，建立完善的农村卫生服务体系对于当前农民看病贵问题与卫生事业健康发展有着重要作用。山东省潍坊市坊子区城乡一体化医改模式使本区域内的卫生医疗资源得到充分整合，为新型农村合作医疗制度提供了良好的服务保障与网络建设。

二是通过体制与机制创新，对卫生资源优化整合、统筹管理，促进了城乡经济社会一体化发展。坊子区城乡一体化医改模式中，政府并没有增加财政投入，而是利用区人民医院的区域龙头作用对存在生存危机的镇街卫生院实行托管，镇街卫生院在主管单位、责任义务、人员关系不变的前提下，利用市场机制进行医疗资源、资金投资的统筹管理，较好地解决了农民“看病难、看病贵”的难题。同时，不仅使基层的医疗水平与卫生服务水平大幅提升，更重要的是实现了区域内医疗卫生资源的优化、合理流动，促进了城乡卫生事业及社会经济统筹发展。