平板运动试验ＳＴ改变与冠脉造影分析

袁　琳　黄赛银

到目前为止，平板运动试验是诊断冠心病、估计冠状动脉病变严重程度常用的非创伤性检查方法。临床以平板运动试验阳性（主波向上的导联,ST段水平型或上斜型压低≥0.10 mV）作为诊断冠心病的条件。但是随着冠状动脉造影检查的迅速推广,有报道平板运动试验阳性或可疑阳性患者,行冠状动脉造影检查未发现冠状动脉有病变，甚至本院发现其冠状动脉的内膜光滑、动脉的柔软度好、TIMI 3级，由此，对平板运动试验后出现ST段不同程度的水平型下移的原因，已不能单纯考虑是冠状动脉病变所致，而是还有其他原因所致，对此，如何鉴别平板运动试验后出现ST段不同程度的水平型下移的临床意义，值得思考。以下附2例病例。

1 病例报告

病例1：患者女，58岁，因反复心前区闷痛10余天，加重半小时就诊。拟胸闷查因：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛？而收入院。入院体查：HR 88次/min，R 20次/min，BP 130/80 mm Hg。白细胞12.7×10⁹/L，肝肾功能正常，血糖6.9 mmol/L，超声心动图检查结果为左室舒张功能障碍。平板运动试验检查按照Bruce方案进行，分别于运动前、运动中、运动终止即刻、运动后2、4、6、8 min描记常规12导联心电图。平板运动试验检查结果为可疑阳性：运动前心电图为窦性心律，QRS无异常［1］，III、avF ST段水平下移0.03~0.05 mV。运动后2~6，ST III、avF、V₆均为水平下移0.05 mV。冠脉造影结果为冠状动脉未见异常：呈左冠状动脉右优型，左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其分支均未见狭窄及闭塞，前向血流TIMI 3级。出院诊断：①胃窦炎；②十二指肠球部溃疡。

病例2：患者女，52岁，因反复胸闷3年，加重1月入院。入院诊断：胸闷查因：冠状动脉粥样硬化性心脏病？超声心动图检查结果为左室舒张功能障碍。平板运动试验按照Bruce方案分别于运动前、运动中及运动终止即刻、2、4、6、8 min描记常规12导联心电图。平板运动试验结果为阳性。运动前ST-T未见异常；运动后2，ST III、avF弓背向上下移0.1 mV，ST V6水平下移0.05 mV,TIII、avF由直立转为倒置，TII、V4、V₅由直立转为双向，TV₆低平；运动后4~6,ST II、III、avF、V₅、V₆水平下移0.05 mV，T波改变同前。冠脉造影结果为冠状动脉未见异常：左右冠状动脉及其分支未见狭窄及闭塞，管壁柔软。出院诊断：植物神经功能紊乱。

2 讨论

以上2例中，①均提示：平板运动试验假阳性，在平板运动试验后，心电图中主波向上的导联均出现不同程度的ST段水平型下移，既是出现缺血型ST段改变，而冠脉造影结果未见异常改变，这一种现象称为：平板运动试验假阳性改变；②冠脉造影结果均为：左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其分支未见狭窄及闭塞或扩张现象，且管壁光滑，柔软度好；③超声心动图检查结果为左室舒张功能障碍。

在心电图中，ST段的移位是由于：①动作电位二相期心肌之间出现电位差，导联的记录区域电位较高时，常规心电图表现ST段抬高，导联的记录区域电位较低时，心电图表现ST段下移；②非缺血性引起ST段移位，即Ta波（心房复极波）造成ST段下移：正常情况下,心房除极波与心房复极波向量是不一致的,因此Ｐ波直立的导联,应有负性心房复极波,但由于心房复极波振幅较低,一般情况下被QRS波以及J点（或J波）所掩盖。运动中随着心率增快,P-R间期随着心率的增快而相应缩短，而P-Ta间期缩短的程度与P-R间期不是同时缩短时，Ta波可伸入ST段近端造成ST段初始部分压低,即J点压低，而形成假性ST下移。

引起心肌动作电位二相期出现电位差的原因有：

2.1 常规的有心肌细胞膜代谢差，如糖代谢障碍。糖尿病患者由于高血糖诱导线粒体产生反应性氧化物，使反应性氧化物生成增加，从而消耗大量能量，导致细胞膜功能障碍，影响各种离子的进出，使ST段压低。

2.2 植物神经功能紊乱 与运动后恢复过程中的交感神经和副交感神经功能不平衡有关［2］。交感神经兴奋时，心率加快，复极时，内膜与外膜的开始，复极时间是否一致（即是安静时的顺序），如不是，以内膜提早复极时间较明显时，复极由内膜有限复极，而表现T波双向或以倒置为主，或形成ST下移。

2.3 冠状动脉供血不足（或典型心绞痛时），导致心肌有一定程度的缺血，从而引起心肌缺氧为常见原因。正常心肌收缩时所需的能源来源于心肌糖原的有氧分解及无氧分解。糖原的无氧分解过程仅供应心肌收缩能量的1/10，而9/10的能量来自有氧分解［3］。当心肌缺血时，有氧分解受到限制，能量的供给减少了，由于能量不足，细胞膜的离子交换功能障碍。如果严重的缺氧，可引起部分心肌损伤，也加重细胞膜功能障碍。

当心肌一部分受到一定程度损伤时，细胞膜功能障碍，膜上的各种离子的通道不能应时打开，而不能全面除极，细胞膜外的正离子不能全部进入细胞内，而出现细胞膜外为正电荷存留。因此除极完了后，受损部由于除极不全，膜外仍带有正电荷，故受损部电位比健康部电位高（细胞之间存有电位差），如电位高的区域（带正电荷）远离电极（如在内膜），相应导联记录到的心电曲线表现为ST段下移；如电位高的区域（带正电荷）在电极区域（如在外膜），相应导联记录到的心电曲线表现为ST段升高。

以上2例患者分别为胃窦炎、植物神经功能紊乱，平板运动试验结果为可疑阳性或阳性，冠脉造影结果却为冠状动脉未见异常。平板运动试验假阳性的原因：①超声心动图检查结果均为左室舒张功能障碍。心率快时，左室舒张功能障碍，导致心室舒张时心室不能充分充盈，心室收缩期，冠状动脉短暂供血不足；②植物神经功能紊乱；③基础心电图有ST-T改变的,其静息心电图有ST-T改变多是非特异性的,而运动后J点压低,易出现ST段进一步下移表现,使运动后ST段判断和评价起来比较困难，此时的ST段诊断冠心病很不可靠,易导致假阳性结果。

参 考 文 献

［1］ 于伟琦，张新中．新编心电图学．学苑出版社，1993：88.

［2］ 向定成，黄大显．实用心脏负荷试验手册．人民军医出版社，1999：47.

［3］ 于伟琦，张新中．新编心电图学．学苑出版社，1993：125.