糖尿病酮症酸中毒２６例抢救体会

刘美春　姜明霞

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)为常见的糖尿病急性并发症，是糖尿病患者在各种诱因下，升糖激素不适当升高，使原已功能不全的胰岛B细胞走向衰竭，胰岛素分泌严重不足，出现明显的高血糖、高血酮、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等症候群，临床上可有多尿加重、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大有酮味、脱水、休克、昏迷等危重表现［1］。在胰岛素未问世时,糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患者主要死亡原因,随着胰岛素应用及其他医疗条件改善,其病死率已从过去的70%下降至1%以下。本院近5年共收治DKA患者26例,采用小剂量胰岛素持续静滴及积极纠正水电解质紊乱治疗,临床疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例DKA患者,男15例,女11例，年龄21~63岁,平均42.5岁。既往有糖尿病史20例，病程0.5~26年,6例既往未发现糖尿病史。6例反复发作多次DKA。发病诱因为感染包括上呼吸道感染5例,肺部感染3例；尿路感染3例；足部感染2例。饮食不当3例，未遵医嘱用药3例。其余7例，诱因不明。26例血糖波动在13~30.1 mmol/L,平均（23.4±2.1）mmol/L;血酮+~++ (亚硝基铁氰化钠法);尿糖 ++~++++ ;尿酮 ++~++++ ;CO₂CP 10~20 mmol/L;血钾<3.5 mmol/L者7例,3.5~5.5 mmol/L者12例,>5.5 mmol/L者5例;血钠120~150 mmol/L,平均（135±4.0）mmol/L;血尿素氮5.0~8.1 mmol/L,平均（6.21±0.14）mmol/L。

1.2 治疗方法 所有病例采用如下综合抢救措施：①根据脱水程度开通两管或多管静脉通道,其中一管静脉通道持续滴注普通胰岛素,按小剂量胰岛素静脉滴注纠正酮症,即小剂量胰岛素疗法。当血糖下降至13.9 mmol/L以下则将0.9%生理盐水改为5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水并加胰岛素(胰岛素与葡萄糖之比按1 U∶2~4 g)继续滴注,直至血糖维持在10.0 mmol/L左右,患者能进食才改为三餐前皮下注射普通胰岛素;②另一管或两管静脉通路按体质量10%总液量减去带入胰岛素用量后进行补入,根据心肺功能及脱水程度按先快后慢的速度,第1个2 h补入1 000~2 000 mL,24 h共补液3 000~4 000 mL。能饮水时鼓励口服以减少输注量;③根据肾功能情况补充电解质,防止低钾,24 h补钾6~8 g,平均每小时不超过1.5 g;④积极消除感染等诱因。

2 结果

经上述综合治疗,19例(70%)在24 h内血糖降至8.0~10.0 mmol/L,尿糖、尿酮、血酮转阴,CO₂CP≥20 mmol/L,电解质恢复正常,神志转清,腹痛等症状减轻或消失,能正常进餐,余7例分别于第2天或第3天达到上述标准。经2~4周调整治疗,全部治愈出院。

3 讨论

3.1 DKA是临床上常见急重症,抢救成功的关键是及早准确地判断病情。由于该病临床表现复杂多样,极易误诊,如以腹痛、恶心、呕吐为首发症状者,易误诊为急腹症收住外科,甚至误行剖腹探查术;若以昏迷就诊,既往又无明确糖尿病史,则易误诊为脑血管意外,给脱水剂而加重病情,甚至危及生命。急诊时要多结合病情作鉴别诊断和化验。提高警惕,减少误诊误治。

3.2 临床上通常采用每小时4~6 U普通胰岛素持续静脉滴注维持平稳、有效降血糖的方法。26例DKA成功抢救的经验不仅体现了该方法的优越性,更说明它是抢救DKA的首要措施。

3.3 补液 是本病治疗的重要手段。合理补液可迅速恢复血容量,防止心脑肾的低血容量而导致器官损害;DKA患者失水量可达体重6%~10%［2］,失水导致组织灌注不足,使胰岛素难以发挥作用,及时纠正失水有助于血糖下降及酮体消除。输液量及速度应根据患者年龄、失水程度、心肾功能情况而言。

3.4 纠正电解质紊乱 通过输入生理盐水而补充钠和氯。必须十分重视DKA患者均有不同程度失钾,因为DKA使细胞内钾外逸,随即由肾排泄,尽管血钾不低而整个体内缺钾;又因治疗开始后,大量输液引起原来就不太高的血钾稀释;且因酸中毒被纠正,细胞外钾进入细胞内;另一方面应用胰岛素使血糖进入细胞内,每克葡萄糖带入1.4 mg钾,上述原因引起低钾血症,可致严重心律失常,甚至心跳停止。所以原则上治疗一开始即应补钾。积极去除诱因,有效合理应用抗生素,抗心力衰竭,抗休克,降颅压等综合措施均十分重要。除此以外治疗DKA应坚持防重于治的原则。加强对糖尿病患者及其家属和一般人群对DKA的认识,严格控制糖尿病,防止各种并发症。虽然目前糖尿病仍不能根治,但DKA完全可以防治。

参 考 文 献

［1］ 史轶蘩.协和内分泌和代谢学.科学出版社,1999:1378-1394.

［2］ 朱禧星.有关糖尿病急危重症的几个问题.内科急危重症杂志,1996,2(2):49.