改良骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣的应用

2009-05-06徐学战曾繁密陈添和

中国实用医药 2009年8期

徐学战　曾繁密　陈添和

【摘要】目的观察骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手腕背软组织缺损的临床效果。方法收集手背及腕部软组织缺损并骨骼肌腱外露患者15例，采用宽血管筋膜蒂、蒂部带皮桥、前臂中下段背侧皮动脉以下解剖骨间背血管筋膜蒂以避开骨间背侧神经等改良措施。结果 15例皮瓣均成活，随访6~12个月，皮瓣色泽、形态佳，有保护性感觉。结论改良骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣较传统切取方法具有操作简单、静脉回流好、成活率高等特点，便于基层医院开展。

【关键词】骨间背侧动脉;皮瓣;手术

前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣由Zancolli于1985年首先提出并应用于临床。路来金1987年在国内首先报道［1］。骨间背侧动脉岛状皮瓣由于具有组织厚度适中，血管蒂解剖比较恒定，手术不损害肢体主要血供等特点，目前已广泛用于修复手部皮肤软组织缺损，但术中解剖血管蒂操作复杂，骨间背神经与骨间背血管分离时易受损，且皮瓣静脉逆行回流不足，易危机皮瓣成活［2］。笔者对此方法进行改革后，应用9例，取得满意疗效，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料男12例，女3例。年龄19~54岁，手部外伤 11例，手部烧伤2例，手部疤痕切除2例。创面骨骼肌腱均外露，手背部10例，腕部5例。手部外伤12例中，9例急诊一期修复，3例经换药后，二期修复。

1.2 手术操作前臂旋前位放于侧台，不驱血上止血带，自肱骨外上髁至尺骨颈突桡侧缘连线为皮瓣轴心线，按略大于受区缺损的大小绘出供瓣范围。皮瓣面积比缺损大20%。皮瓣近端不超过肘横纹，皮瓣逆行旋转轴位于尺骨颈突近侧2.5 cm。测量旋转轴至受区近侧缘的距离，以此确定血管蒂长度，设计有足够长度的血管蒂。为防止静脉回流障碍，蒂部以旋转点为顶点沿轴线设计一狭长等腰三角形皮桥连至皮瓣远端，是皮瓣和蒂部成网球拍状，保留了浅表静脉，明道转移后血管蒂也免于受压，保证静脉回流如图1所示。首先沿蒂部按设计切开至深筋膜层，纵形切开至肌肉、肌腱表层，由两侧向轴心线锐性分离，可将肌膜入其中，至两肌之间连同肌间隔一同掀起，形成宽约3 cm的筋膜血管蒂。沿前臂皮瓣的两侧切开向轴心游离，深筋膜与皮下固定数针，在尺侧腕屈肌及小指固有伸肌腱腹交界上下寻找较粗大致皮支-前臂背侧皮动脉，在此皮动脉近端解剖骨间背动脉并予以阻断，放松止血带，观察皮瓣运行及出血情况良好后切断并结扎近端骨间背侧动脉，再观察远端血管的喷血情况和骨间背动脉搏动情况，良好说明交通支供血好。皮瓣逆行旋转后蒂部经开放隧道覆盖受区，皮桥搭于供受区明道之上如图2所示。供区中厚植皮。

2 结果

9例患者皮瓣均一期愈合，均无静脉回流障碍症象。未使用血管扩张药。供区植皮成活。皮瓣面积4 cm×7 cm~8 cm×10 cm。随访3~9个月，皮瓣色泽正常，外形好不臃肿。有保护性感觉，供区外形尚可。与深部肌肉无明显粘连，患者较为满意。

3 讨论

3.1 应用解剖骨间背侧动脉在前臂上端发自骨间背间总动脉，有两条同名静脉伴行，骨间后动脉穿骨间膜的上沿至背侧。经旋后肌与拇长展肌之间行与前臂深浅两群伸肌之间。与骨间背侧神经相伴行。在小指伸肌与尺侧腕伸肌之间下行，途中发出5~13个皮支，皮支穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织交织成网营养周围皮肤，分布可达动脉主干两侧6~8 cm。在尺侧腕伸肌和小指伸肌的腱腹交界区有恒定的前臂背侧动脉存在［3］。其中末支与骨间前动脉的腕背支相交通。同时皮支与骨间掌动脉、桡动脉的腕背支均有吻合，构成网状关系。前臂背侧逆行岛状皮瓣血供来自骨间前动脉或桡动脉的腕背支。因骨间背动脉与骨间背神经在前臂上段伴行紧密，在分离时需要小心从事，近年有学者经过实验研究［3，4］，通过仅切取骨间背动脉较低的皮支--前臂背侧皮动脉，并以此皮支作为骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣的血管蒂，即可保障较高平面的皮瓣成活，避开了动脉与神经伴行紧密的地段，在皮瓣中仅带有阶段性的骨间背侧动脉及低位粗大穿支，这是笔者只在前臂中下段解剖血管筋膜蒂的解剖基础，方便了切取，降低了手术风险。同时在骨间背动脉完全变异时，有学者将其视为一个筋膜蒂皮瓣切取，仍然能够通过前臂连接式供血结构完全成活无疑。

3.2 皮瓣的选择原则是先简单后复杂，先单个后多个，先邻居后远位，先带蒂后游离。对手背部缺损，使用游离皮瓣手术操作复杂，技术要求高，且风险较大。往往术后皮瓣臃肿，需再次手术治疗。全部骨间背侧动脉皮瓣供血丰富，解剖较为恒定，血管蒂长，旋转幅度大，无论从肤色、弹性、厚薄均与手臂相似，修复后手部外形较好，最大的优点是不牺牲前臂主要供血动脉，且符合皮瓣选择原则。通过对皮瓣切取方法的改良，其操作既简单又安全，成活率高，特别适合基层医院开展。

3.3 改良后的皮瓣设计及手术要点

3.3.1 切取岛状筋膜皮瓣时将皮瓣延伸至蒂部使之成为梨状，活在蒂部携带一条宽1~2 cm的皮桥呈网球拍状，皮桥架于受区与转轴点之间，缝合后能避免筋膜蒂受压，保证皮瓣供血。笔者的病例蒂部均带皮桥，术后皮瓣血循环均良好，无静脉淤血现象。

3.3.2 改良传统的骨间背侧动脉岛状皮瓣单纯的骨间背侧静脉血管蒂改造成为含筋膜及血管的较宽的筋膜血管蒂，筋膜蒂内丰富的筋膜内血管网增加了皮瓣的供血，由于带有皮桥且将皮桥插于腕部切开的明道，使筋膜血管蒂宽松的位于明道内，防止血管蒂受压，有效地改善了皮瓣的静脉回流减轻了皮瓣术后肿胀，减少了因静脉原因造成皮瓣成活率不良的可能。血管筋膜蒂包含了骨间背动脉血管从而不必要去分离暴露血管，减少了血管受损的可能性，简化操作，缩短了手术时间。

3.3.3 传统的骨间背动脉逆行岛状皮瓣手术操作中的难点在于骨间背侧动脉与神经的分离，在前臂的上段，两者的关系较紧密，有时强行分离会不可避免地造成损伤。根据李昶等的实验研究［3］，骨间背侧动脉在较低位有较粗大穿支-前臂背侧皮动脉，可保障较高平面的皮瓣成活。根据其研究，前臂背侧皮动脉距尺骨颈突（9.24±1.33）cm，直径（0.70±0.15）cm。

所以笔者的手术操作在前臂中下段，在前臂背侧皮动脉一下，避开了动脉与神经伴行的紧密地段，在皮瓣中仅带有节段性的骨间背侧动脉及低位粗大穿支，方便看切取，降低了手术风险。