原发性肝细胞癌的ＣＴ诊断及鉴别诊断

杨海波　刘　娇

原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤，肝细胞癌(HCC)为原发性肝癌中最常见的病理类型，高发区HCC可占90%以上。发病率男多于女，发病高峰年龄40~49岁。现将近年笔者运用CT诊断肝细胞癌的经验经验总结如下。

1 检查技术和设备

1.1 采用西门子欢悦螺旋CT进行螺旋扫描。

1.2 扫描前准备 扫描前5 min患者空腹口服300~500 ml 1.5%~2%泛影葡胺或500 ml饮用水。

1.3 平扫 应列为常规扫描，患者仰卧位，首先扫定位像，然后根据定位像横断扫描从膈下至腰1~2椎体间，层距10 mm，层厚10 mm，必要时可减薄层距层厚及扩大扫描范围。

1.4 增强扫描 对于肝细胞癌一般应进行增强扫描，其目的：①更好地显示肝肿瘤；②显示平扫不能显示的等密度病灶；③根据病灶的增强特性鉴别病灶的性质。原发性肝细胞癌主要由肝动脉供血，而正常肝实质主要由门静脉供血，造影剂经血流进入肿瘤内和肝实质内的时间、程度、及清晰度均不同，病变更具有增强特性，有助于病灶的检出与鉴别。

2 病理分型

①巨块型：无论单发或多发，肿块直径大于5 cm；②结节型：单结节、融合结节及多结节，肿块直径小于5 cm；③弥漫型：癌块细小，全肝分布；④小肝癌：为结节型的一个特殊类型，是指单个癌结节最大直径≤3 cm，多个癌结节最多不超过2个，其最大径总和≤3 cm。小肝癌的提出标志着肝癌诊断水平的提高。

3 肝细胞癌的CT平扫及动态扫描表现

3.1 平扫CT表现。平扫很少能显示1 cm以内的病灶。三种类型的肿瘤大多为低密度表现；少数可呈等密度，若无边缘轮廓的局限性突出，很难发现病灶；极少数可显示为高密度，密度差异不但取决于肿瘤本身的分化和成分，还取决于周围的肝脏密度。①结节型一般呈类圆形，周围肝组织界限清楚，部分周围可见假包膜，肿瘤内可缺血坏死形成更低密度区;②巨块型肝癌形成巨大肿块，可占据肝脏一叶或一叶的大部分，浸润性生长，边缘不锐利，多见坏死灶呈更低密度区，周围有子灶;③弥漫型肝癌为弥漫性小结节，平扫难以显示，多伴有肝大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。

3.2 增强扫描CT表现。肝细胞癌血供丰富，90%~99%由肝动脉供血。动态螺旋CT扫描的动脉期可见肿瘤明显增强，小肝癌常为均一增强，大肝癌呈不均一增强。门静脉期肿瘤呈低密度改变，典型者于造影剂进入30 s后。肝细胞癌与周围正常肝实质CT值发生逆转。总之，肝癌由于特殊供血特点，动态扫描时间密度曲线呈速升速降型，为肝癌的特征性表现。

3.3 被膜CT增强扫描特点。被膜显示为肿瘤边缘的低密度环状带，动脉期不被增强，至少37 s以后开始增强，在3 min以后显示增强比率最高，为肿瘤周围的环状增强。分析被膜增强特点对诊断有很大价值。

4 肝细胞癌的其他CT表现

4.1 静脉内癌栓形成。这是肝癌肝内扩散的最主要形式，表现为门静脉、肝静脉、下腔静脉内形成肿瘤瘤栓，这是肝细胞癌比较特征所见。平扫为血管内低密度区域；增强后表现为血管内充盈缺损常伴相应血管扩张。

4.2 肝硬化。肝细胞癌80%合并肝硬化。

4.3 肝细胞癌破裂出血。可为腹腔内出血，亦可表现为肝被膜下血肿。

4.4 肝门和肝内胆管扩张。为肝癌或肿大淋巴结压迫、侵犯胆管形成梗阻性黄疸。

4.5 肝内外浸润及转移。①肝内转移方式有经门静脉性及经肝动脉性转移两种，表现为肝内均一大转移灶，易发生在近肝被膜部位。结节型及巨块型均可伴有肝内转移，形成子结节。平扫及增强之后病变密度变化特点基本与原发灶相同；②肝外转移主要有血性转移及淋巴结转移：血性转移最多见的部位为肺、肾上腺及骨；淋巴结转移首先发生在肝门、胰头及主动脉周围等。

5 鉴别诊断

5.1 血管瘤 平扫呈低密度，增强扫描早期边缘强化，然后增强区域进行性向中央扩散，延迟扫描病灶呈等密度充填。与肝癌鉴别主要为增强特性不同。

5.2 转移性肝癌 一般有原发癌病史，病灶多发，增强扫描见病灶中心为低密度，边缘为高密度，最外层密度又低于肝实质，呈“牛眼征”特征性改变。

5.3 肝脓肿 早期肝脓肿和肝癌均表现为低密度占位，大肝癌中央亦见坏死，与肝脓肿相似。鉴别亦主要依据病变增强特性不同；门静脉内有无癌栓也是肝癌诊断的间接依据；AFP、肝炎、肝硬化病史可作为参考。

5.4 肝硬化结节。结节明显强化可确立肝癌诊断，仅轻度强化，或血管造影见轻度染色，则很难作出判断。下列征象有助于大结节性肝硬化诊断：①在平扫上肝硬化结节较正常肝组织密度偏高；②增强后，结节强化不及正常肝组织，反而为低密度，或两者密度趋向一致，肝脏密度由平扫时的不均一变均一；③门静脉内见不到癌栓形成。