勃起功能障碍的中西医治疗近况

荀建宁　朱　闽

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)，是指男子在性刺激下，持续地(3个月以上)不能达到或维持足够硬度的阴茎勃起以完成满意性交。据统计40～70岁的男性中有52％存在着不同程度的ED，估计到2025年，全球将有3.22亿男性存在ED的问题。但本病牵涉到全身多系统，且病因复杂，有血管性、神经性、内分泌性、心理性、老年性等多种因素，因此临床疗效并不理想。近年来，随着中西医对本病认识的加深及在治疗上进行了大量的研究工作，其临床疗效得到了很大的提高，现综述如下。

1心理治疗

汤育新等在对1160例ED患者的病因分析中发现心因性ED患者超过60％。杨吉伟等认为ED治疗方法目前有心理治疗、药物治疗、物理治疗、手术治疗等，但无论哪种治疗方法，都离不开心理治疗。

1.1认知疗法

姚德鸿认为这是一种向病人灌输教育的治疗过程，以通常的谈话方式进行，需多次交谈，详细介绍正常性心理和性生理，并告之不良性心理的危害。在完成正面的性知识教育以后，还应该进行去羞怯训练、性想象训练、妻子辅助治疗指导，此疗法可逐渐使病人消除顾虑，树立信心，最终使病情得到改善甚至治愈。

1.2性感集中训练

是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法，适用于几乎所有的性功能障碍，其治疗目的在于解除焦虑，增进夫妻间沟通与交流，提高从语言到非语言交流的技巧，逐步改善夫妻关系和性功能。主要分如下三个阶段。

1.2.1非生殖器官感集中训练双方裸体，互相触摸、爱抚、亲吻，但不要接触生殖器官，尽量做到放松，消除紧张与恐惧心理，鼓励双方多交流，特别是非语言的交流，让对方了解自己躯体的敏感区，力求通过相互爱抚激发性感，逐渐过渡到激发性欲。训练一般持续20～30min，最后夫妻双方搂抱在一起结束。如此反复训练，每周2～3次。

1.2.2生殖器官感集中训练经过1～2周的非生殖器官感集中训练，病人可以开始生殖器官感集中训练，此时以触摸和爱抚性器官为主，但不要急于插入阴道，如在每次训练中出现阴茎勃起，则立即停止刺激，待勃起消退后再次爱抚和按摩性器官，如此1～2周训练可使患者进一步消除恐惧感唤起性反映，最终树立正常勃起的信心。

1.2.3阴茎插入训练本阶段训练目的是使阴茎插入阴道并维持勃起。在阴茎插入阴道后，夫妻双方不做任何抽动，保持阴茎勃起状态，尽量感受插入的快感，待阴茎疲软时可稍事活动，如此训练至有满意勃起，最后过渡到阴道内抽动阶段，直至射精达到性高潮。由于阴茎成功插入阴道是心理性勃起功能障碍患者最难完成的，此时医生应不断支持和鼓励患者，同时最好采取女方在上位的姿势，由女方用手帮助将阴茎插入，这样更易使性交成功。往往经过1～2次性交成功后，心理性勃起功能障碍即可获得治愈。

该法治疗勃起功能障碍的改善率在20％～81％之间，但对性欲低下、夫妻关系不好及双方对治疗愿望不强烈者心理治疗疗效不佳。

2矫正危险因素、加强原发病治疗

通常在采取直接的治疗方法同时，设法矫正可改变的危险因素和原发病(糖尿病、高血压、血脂异常等)，这对患者至关重要。

3西医治疗

目前西医对本病的治疗可分为一线治疗、二线治疗及三线治疗。一线治疗包括口服药和负压缩窄装置；二线治疗包括经尿道给药(MUSE)及海绵体内血管活性药物注射(ICI)；三线治疗是指外科假体移植。

3.1一线治疗：口服药和负压缩窄装置(VCD)

3.1.1口服药分为激素类和非激素类药物。(1)激素类药物：也称为雄激素替代疗法，主要用于内分泌性勃起功能障碍的治疗，包括原发和继发性性腺功能低下所引起的勃起功能障碍。常用药物有庚酸睾酮、安特尔(十一酸睾酮胶囊)、长效油剂睾酮酯(内含丙酸睾酮)和绒毛促性腺激素(HCG)。(2)非激素药物：可分为作用于中枢的口服药物和作用于外周的口服药物。①作用于中枢口服药物有：育亨宾、脱水吗啡、溴隐停、曲唑酮等，总体来说该类药物作用有限，且不良反应明显，因此限制了其临床应用。②作用于中枢的口服药物：此类药物以5型磷酸二脂酶(PDE5)抑制剂为主，自上世纪90年代以来，西地那非(Silde-nafil)以其治疗ED卓越的临床疗效，使“一氧化氮一环鸟苷一磷酸(NO-cGMP)通路调控学说”得到广泛的认可。目前已用于临床的PDE5抑制剂有3种，即西地那非、伐地那非和他达那非，它们的作用机制均相同。有研究表明伐地那非、他达那非的有效率与西地那非相似，对不同年龄、不同病因及不同程度的病人疗效均超过80％，性交成功率三者均达到了70％；其不良反应有血管扩张、头晕等，绝大多数不良反应为轻度短暂的，不需任何处理即可恢复，表明该药有良好的安全性和可接受性，从而使得该类药物成为目前治疗ED的一线药物。PDE5抑制剂的疗效不容置疑，但在试验与应用中仍有部分患者认为疗效未达期望值，因此在ED的治疗中，当单一口服用药疗效不佳时，联合用药可能收到意想不到的效果，联合用药具有协同效应，可减少单一用药剂量，减少药物不良反应，本类药物常和激素类及作用于中枢类口服药物联合使用。尽管本类药物有着很好的疗效而备受推崇，但相对于国内的平均经济水平的较高的药价，仍在一定程度上限制了它们的使用。

3.1.2负压缩窄装置(VCD)目前有一些器质性或难治性ED无法使用药物解决根本问题，而VCD具有无创性、并发症少、使用不受限制和可接受的优点适用于各种原因引起的ED。Chen J等更指出，即使在一个存在口服药物治疗的时代，真空勃起装置仍是相当多ED患者倾向于选择的治疗方法。目前此类装置有康乐助阳器、Osbon助勃装置，Synergist助勃装置等。

3.2二线治疗

包括经尿道给药(MUSE)及海绵体内血管活性药物自我注射(ICI)。

3.2.1经尿道给药(MUSE)这类治疗方法是将前列腺素E1(PGEl)制成颗粒状，经一种MUSE装置从尿道外口置入尿道，有效率在50％～70％之间，同时它是一种非侵入性治疗，可以作为不适合或者对PDE5抑制剂治疗无效的一种选择；同时联合阴茎负压式装置或者口服PDE5抑制剂治疗，比单独使用效果更好。

3.2.2海绵体内血管活性药物自我注射(ICI)作为第一种ED的治疗方式，曾经被认为是一个划时代的发现。即使在今天，它以其安全、高效、满意度高的优点仍是一种不可缺少的选择。罂粟碱和前列腺素E1(PGEl)是主要治疗药物，其中70％的患者使用PGE1。前列腺根治术后，对西地那非治疗无效的ED患者，采取阴茎海绵体血管活性药物注射，有效率达

85％。对神经源性ED其疗效优于西地那非，西地那非治疗无效后使用阴茎海绵体注射有效率可达到88％。此方法的缺点是有侵入性，因此放弃的几率仍然很高。大部分患者起初对低剂量PGE1治疗有效，逐渐需要更大剂量才能起效，或逐渐需要混合药物。因此，取得满意疗效的关键点在于调整剂量和注射的方法。

3.3三线治疗

即阴茎假体植入术，是通过阴茎海绵体内手术植入勃起装置，来辅助阴茎勃起完成性交的半永久性治疗方法，适用于一、二线治疗无效的重度ED患者。该种创伤性治疗方法，为不可逆性最终治疗选择，术前除了要考虑到手术并发症(感染、糜烂及副损伤等)和机械性并发症外，还要考虑到患者对价格的承受能力，一般并发症发生率约为5％～10％。

4中医治疗

周长金使用实脾丸合血府逐瘀汤治疗痰滞血瘀型、用归脾汤合逍遥散治疗脾虚肝郁型、用左归丸治疗精亏阳虚型ED共36例，取得了97.2％的总有效率；贺克镕使用鹿茸丸治疗肾阳虚型、用神效地黄散治疗肾阴虚型、用大造固真丸治疗阴阳双虚型、用归脾汤及小补心丹治疗心脾两虚型、用蜈蚣疏肝汤及启阳娱心汤治疗肝气郁结型、用龙胆海龙起痿汤治疗湿热下注型ED共100例，取得了91％的总有效率；庞玉和等使用中药辩证施治治疗ED34例取得了85.29％的总有效率；王庆等使用蚕蛹补肾胶囊治疗45例ED，取得了77.8％的总有效率；应荐等使用二地鳖甲煎治疗30例肾阴虚型ED，取得了83.33％的总有效率；胡海翔等使用补肾通络疏肝方治疗41例ED取得了80.49％的总有效率；王继成等使用疏肝益肾汤治疗50例肝郁肾虚型ED，取得了90％的总有效率；王垚等使用亢痿振阳汤治疗100例功能性ED，取得了79％的总有效率；林小鲁等使用中药针灸并用治疗64例ED，取得了76.56％的总有效率；林强等运用疏肝解郁为主治疗方法治疗120例ED，治疗结果为肝气郁结型总有效率为94.1％、气结血瘀型总有效率为85.7％、肝胆湿热型总有效率为89.6％、肝肾亏虚型为68.4％；蔡健等使用复方玄驹胶囊治疗30例不同程度的ED取得了71.4％的总有效率；康丰成等运用通络解痉法治疗32例ED取得了90.6％的总有效率；郑文华运用温补肾阳法治疗113例ED取得了80.5％的总有效率；徐和平等运用温肾祛瘀法治疗40例ED取得了82.5％的总有效率。

5中西结合治疗

王万春等使用伐地那非联合疏肝活血汤治疗48例ED取得了88.89％的总有效率；孙志兴等使用还少胶囊加枸橼酸西地那非治疗35例中老年ED，用药后有83.04％的受试者认为该疗法改善了其勃起功能；罗顺文等使用安特尔联合育阳丸治疗67例中老年ED取得了92.5％的总有效率；杨明等使用二仙汤联合万艾可治疗34例中老年ED，经观察疗效优于单独使用万艾可治疗。

6结语

ED是最常见的男科疾病之一，其病因复杂。目前随着人们生活水平提高，一些与ED相关的疾病(如高血压、糖尿病、肾炎、甲亢等)不断增多，以及由于工作、生活及精神压力的增加，使本病的发病率逐年上升。因此我们不但要从器质性病因进行治疗，还要从心理上加以正确引导；同时还要针对某些疾病(如糖尿病、甲亢、皮质醇增多症等)和常用治疗药物(如抗高血压药、抗精神失常药、抗雄性激素药、扩血管药等)所致ED深入研究，找到合理的解决办法。综合来看，只有中西结合、标本兼治、长期治疗和短期效果并重，才能提高病人对治疗的信心，达到最佳治疗效果。