神经外科医院感染特点及病原菌耐药分析

何　炜

摘 要:医院感染又称医院获得性感染,指住院患者在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。主要综述了神经内科医院感染的特点和耐药病原菌的耐药程度、耐药机制和应对措施。

关键词:神经外科;医院感染;病原菌耐药

中图分类号:R651文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0152-02

神经外科是医院感染高发单位之一。随着耐药细菌的出现,医院获得性细菌感染问题日益受到重视。

1 当前国内神经外科医院感染的主要特点

1.1 发病率

当前,国内神经外科医院感染发病率仍居各类医院感染前列。有文献报道,1998-1999年医院感染监控网监测资料分析,在126所入网医院中,平均医院感染发病率为3.92%,感染率为4.13%。2004年余英教等[1]统计,1995-2002年该院神经外科医院感染发病率为7.45%,例次感染率为11.45%,明显高于全国医院感染率平均水平;感染率与原发疾病关系密切,其中高血压脑出血和重型颅脑损伤患者的医院感染率分别达到67.36%和33.81%[1]。

1.2 感染危险因素

高感染率与易感人群比例较大有直接关联。神经外科患者病情危重、机体抵抗力低下、住院周期长,气管切开、导尿、腰穿等侵入性操作等多因素增加了医院感染的机率。

1.3 易感部位

神经外科医院感染可发生在呼吸道、消化道、泌尿道、颅内、皮肤和腹腔等部位,其中以下呼吸道发生率最高,这与神经外科患者长时间昏迷卧床,加之神经损伤,造成咳嗽反射功能障碍、排痰困难、胃内容返流误吸、长期使用呼吸机和大手术、创伤后的急性肺损伤有关。胃肠道和腹腔的医院感染则与长期应用抗菌素引起菌群失调,导致细菌异位有关。

1.4 致病菌

引起神经外科医院感染的主要致病菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌等。在神经外科多发的下呼吸道医院感染致病菌中,G+球菌中主要为葡萄球菌;G-杆菌中以不动杆菌和铜绿假单胞菌为主[2]。

1.5 对原发病的影响

医院感染导致原发病病情加重,病程延长,加重患者经济负担。早在1996年就有调查显示,平均每例神经外科医院感染者多住院12.3d,在延长住院期间增加费用7 302.2元。就单一感染与多重感染相比,多重感染较单一感染住院时间延长、住院费用增加更显著[3]。

2 神经外科医院感染主要耐药菌及耐药机制

20世纪40年代,青霉素作为第一种应用于临床的抗生素,成功解决了抗感染难题。当时曾有人断言:人类战胜细菌的时代已经到来。但是,事实并不像人们想象的那样美好, 半个多世纪的医学实践证实,在和抗生素接触多次后,细菌已进化出一整套有效的耐药机制,从单一耐药菌到多重耐药菌到全耐药菌,耐药菌这个隐藏的敌人正在逐渐强大起来,应对耐药菌成为临床医学和药理学研究的严峻课题。

临床药敏试验证明,神经外科医院感染致病菌中大多数细菌对青霉素、头孢菌素、单环β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖甙类、磺胺类抗菌药物耐药,对喹诺酮类抗菌药物及β-内酰胺酶抑制剂复合剂耐药率相对较低,对碳青酶烯类及糖肽类抗菌药物敏感性较高。其中G-杆菌对常用抗生素的耐药率极高,除伊米配能等少数几种外,大部分抗生素耐药率已超过50%,有的已近100%。其对三代头孢菌素等β-内酰胺类抗生素的耐药机制是过度产生染色体C类β-内酰胺酶和出现质粒介导TEM和SHV酶的广谱突变体即超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。前者不能被任何目前可利用的酶抑制剂所抑制,因而也对抑制剂复合物耐药。三代头孢菌素不但可被C类β-内酰胺酶破坏,而且在治疗期间有选择过度产生此酶的耐药突变体的倾向。

国内有文献报道:鲍曼不动杆菌对喹诺酮类也大多不敏感,其可能机制为DNA回旋酶基因突变[4]。

在神经外科医院感染致病菌中,G+球菌以葡萄球菌为主, 大多对青霉素和红霉素高度耐药。其耐药机制为产生β-内酰胺酶及青霉素结合蛋白(PBPs)的改变。

3 应对措施

建立本医院尤其是本病房医院感染的流行病学监测制度,随时了解并定期通报流行情况,是有效控制医院感染的重要措施。其根本作用在于查找原因,从根本上消除或降低医院感染的发生率。同时,严格的无菌操作、减少不必要的侵入性操作、加强临床护理等也是控制医院感染的有效措施。值得一提的是,合理应用抗菌素既是减少医院感染发生的重要途径,也是遏制耐药菌产生、蔓延的关键环节,严格控制预防性使用抗生素已基本成为大家的共识。抗生素的选择可粗分为预防性、经验性和目标性用药,这取决于医生对感染的判断和流行病学调查的结果。要尽快明确病原菌是G+还是G-菌,转入目标性治疗,尽量避免或缩短广谱、扫荡式经验性抗菌治疗。病原菌的监测甚至应开始于经验治疗前,并贯穿整个治疗疗程。要认真考虑标本的采集方法、定量培养、耐药类型的判断以及药物的药代动力学特征等与医院感染耐药菌相关的方方面面的问题,并结合神经外科颅内感染、血脑屏障和局部用药的方法和安全性等问题,针对个体制定治疗方案。

参考文献:

[1] 余英教,黄细富,侯树勇,等.神经外科住院患者医院感染分析[J]. 中华医院感染学杂志,2004,14(9):996-998.

[2] 王强,赵立红,唐明忠,等.神经外科加强医疗病房的获得性细菌感染[J].中华医院感染学杂志,2000,4(1):21-22.

[3] 陈进华,施长泰,汪能平. 神经外科医院感染经济损失的病例对照研究[J].中华医院感染学杂志,1999,3(2):5 .

[4] VIAL J,RUIZ J,GONI P,et al.Mutation in the gyrAgene ofquinolone-resistantclinical isolates of Acinetobacterbaumannii[J].AntimicrobAgent Chemother,1995,39(5):1201-1203.

(责任编辑:曾楚华)