无创双水平正压通气在老年呼吸衰竭治疗中的临床应用

叶人诵　容朝晖　徐欣晖　陈　琦

摘 要:目的:评价用BiPAP 呼吸机无创通气治疗呼吸衰竭的临床治疗效果。方法:将各种疾患所致老年呼吸衰竭患者88例,随机分为BiPAP组(43例)和对照组(45例),观察治疗前及治疗后24 h及5d后动脉血气(PaO₂、SaO₂和PaCO₂)和临床指标的变化。结果:BiPAP通气明显提高PaO₂、SaO₂,降低PaCO₂,有助于呼吸衰竭的纠正,与对照组比较总有效率有显著差异(P<0.05)。结论:BiPAP通气治疗呼吸衰竭疗效较好,可以用于呼吸衰竭患者的一线治疗,值得推广使用。

关键词:无创双水平正压通气;呼吸衰竭;临床应用

中图分类号:R563.8文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0115-02

近年来,随着通气技术的发展,无创性人工通气由于操作方便易行、能有效改善通气、消除呼吸肌疲劳以及并发症少等优点越来越多地应用于临床,被广泛用于治疗各种原因所致的呼吸衰竭,我们用BiPAP(Bi-level positive airway pressure,BiPAP)呼吸机通气对各种疾患所致老年呼吸衰竭患者进行治疗,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2004年1月-2009年3月在本院内科住院和急诊科留观治疗的60岁以上的 患者88例,随机分为BiPAP组和对照组;BiPAP组43例,男25例,女18例,平均年龄(68.31±5.97)岁;其中COPD急性发作16例,重症肺炎12例,急性左心衰8例,哮喘急性发作4例,其他3例。对照组45例为同期病情相当的患者,男23例,女22例,平均年龄(67.68±6.21)岁;其中COPD急性发作18例,重症肺炎11例,急性左心衰10例,哮喘急性发作3例,其他3例。两组患者的年龄、病种、症状体征、合并肺部感染情况等条件均相似,动脉血气指标(PaO₂、PaCO₂、SaO₂、pH值)无显著性差异。

1.2 入选标准

入选患者符合以下条件:①临床表现: 有呼吸困难或发绀、肺部哮鸣音或湿性啰音;②Sa%<90%; ③动脉血气:PaO₂<8kPa(60mmHg),或伴PaCO₂>6.67kPa(50mmHg)。排除上消化道出血、气胸、鼻中隔畸形、深昏迷及休克患者。

1.3 方法

(1)所有患者均予以常规内科综合治疗,包括抗感染、解痉平喘、祛痰、持续低流量吸氧,必要时用激素、呼吸兴奋剂及营养支持等治疗,心衰患者予强心、利尿、扩血管治疗。

(2)BiPAP组:加用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机(S/T-D30型),经面/鼻罩正压通气,选择自主呼吸模式(S/T模式),根据病情调节好各种参数,吸气压力(IPAP)自6~8 cmH2O起,逐渐增加压力一般在15~20 cmH2O,呼气压力(EPAP)为2~8cmH2O,治疗过程允许患者在饮水、咳嗽时除去面罩。

(3)观察指标:观察记录患者呼吸困难、紫绀及肺部啰音等临床指标的变化,治疗前及治疗后24 h及5d后分别检测动脉血气1次。临床疗效评定标准:显效:呼吸困难、两肺哮鸣音或湿性啰音消失或显著减轻,PaO₂、SaO₂和PaCO₂恢复正常;有效:上述临床症状、体征减轻,PaO₂、SaO₂明显增高或接近正常,PaCO₂降低或接近正常;无效:未达到有效标准。

1.4 统计学方法

采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后动脉血气的变化

表1、表2显示BiPAP组和对照组治疗前动脉血气(PaO₂、PaCO₂、SaO₂和pH)值差异不明显(P>0.05);BiPAP组在配合BiPAP呼吸机治疗后,显示PaO₂、SaO₂明显提高,PaCO₂明显降低,pH值改变也有显著差异,提示通气对提高动脉氧饱和度和氧分压有明显作用,同时显著纠正高碳酸血症,有助于呼吸衰竭的纠正,效果更好;而对照组除动脉氧饱和度和氧分压有差异外(P<0.05), pH值及动脉二氧化碳分压差异不明显(P>0.05)。

2.2 两组治疗后临床状态变化

BiPAP组显效30例,有效7例,总有效率(显效加有效)为86.05%;无效6例:3例因病情加重、 2例因不良反应(主要是鼻面罩压迫不适、腹胀等)不能耐受而均改有创机械通气继续治疗,另有死亡1例。对照组显效8例,有效18例,总有效率为57.77%;无效19例:13例病情加重,改有创机械通气继续治疗,6例死亡。两组总有效率比较有显著差异(P<0.05)。

3 讨论

BIPAP呼吸机由M.Baum和H.Benzer于1989年首先应用于临床,早期主要用于治疗阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),国内自防治“SARS”以后,BiPAP呼吸机开始大规模进入各级医院。

目前BiPAP呼吸机已在临床上广泛应用于治疗各种原因所致的呼吸衰竭患者,它本质上相当于压力支持通气,采用涡轮供气方式,可产生较大的持续气流,具有漏气补偿功能,因此使用鼻面罩时不会因漏气影响治疗效果;BiPAP通气可提供吸气相压力(IPAP)和呼气相压力(EPAP)两种不同的辅助通气水平,提高了人机配合的程度,避免人机对抗,在吸气时给予一个较高的压力,克服气道阻力而让患者能够吸入充足的通气量,“放大”潮气量减轻呼吸做功,对微弱呼吸肌提供帮助;而在呼气时又自动降低,并保持一定的压力防止小气道及肺泡闭陷,使气体易于呼出。

采用BiPAP通气可提高吸入氧浓度,并增加潮气量和每分通气量,提高氧饱和度,常用于自主呼吸通气量不足的辅助支持,防止呼衰导致多器官功能损害,明显减少了有创通气的机率。例如在治疗COPD并发的呼吸衰竭时,仅靠低流量吸氧和呼吸兴奋剂治疗往往难以奏效,而有创通气常有人机对抗的缺点,此时采用BiPAP呼吸机通气增加潮气量和每分通气量,提高氧饱和度,改善呼吸困难。丁秀兰等[1]应用BIPAP呼吸机治疗急诊科不同病因呼吸衰竭患者(包括左心衰竭、大叶肺炎和慢性阻塞性肺疾病),认为BiPAP呼吸机无创治疗对于多种类型急慢性呼吸衰竭病人有满意疗效。

BiPAP呼吸机还可通过PEEP改善肺的氧合功能,而肺的氧合功能改善是防治呼衰的重要措施;有文献报道无创通气治疗早中期ARDS,疗效较为肯定[2];邓西龙[3]回顾了28 例经临床诊断为严重急性呼吸综合征患者,结果经BiPAP通气治疗1h后,患者动脉氧饱和度和氧分压上升,改善气体分布和通气/血流比,纠正低氧血症,并阻断严重缺氧导致器官功能损害的恶性循环,维护心肾等器官功能稳定。

从我们观察的结果表明,BiPAP组动脉血气值和临床疗效的改善明显优于对照组,在常规治疗基础上使用BiPAP呼吸机辅助通气治疗后,可以在短时间内提高PaO₂和SaO₂,降低PaCO₂,改善气促、紫绀,并减少气管插管。在临床工作中,在明确有呼吸肌疲劳而存在早期呼吸衰竭时,在常规内科治疗基础上,及早使用BiPAP呼吸机通气支持,能减轻呼吸作功和耗氧量,使疲劳的呼吸肌得到充分休息和恢复[4]。有研究表明即使是对COPD早期,已出现呼吸肌耐力下降[5]的患者亦有效。

BiPAP通气的临床疗效与通畅的气道和完整的呼吸驱动有关,当患者有昏迷、舌后坠时会影响通气效果;于学忠等[6]通过留置口咽气道后进行BiPAP机械通气治疗Ⅱ型呼衰,既有效解除上呼吸道的梗阻,又明显改善呼吸功能并降低氧消耗。另外应用时要注意监测潮气量,由于存在面罩腔增加通气死腔问题,潮气量小于或当EPAP设置过低时(<3~5 cmH2O)可能会导致呼出气体排空不完全而引起CO₂重复呼吸。

我们体会初始应用时,部分患者不适应面罩而不愿使用,经充分解释并且注意正确操作次序,逐渐增加通气压力,大多患者会逐渐适应而易于配合治疗。在安放面罩时要根据患者的脸型选择大小合适的面罩并调节好松紧度,以增加密闭性和舒适性。

总之,BiPAP通气治疗具有以下特点:无创性,同步性能好,对循环系统干扰少,不明显增加机会性感染等。加上体积小,操作简便,便于非专科医护人员掌握和护理,因而应用范围广,除了监护病房和呼吸科病房外,也适合用于非监护病房,术后复苏和急诊室,并可应用于医院间转送病人和作为家用呼吸机使用,其疗效确切可以用于呼吸衰竭患者的一线治疗,值得在基层医院推广使用。

参考文献:

[1] 丁秀兰,扬乃众,李文娟,等.BiPAP呼吸机在急诊老年呼吸衰竭患者中的应用[J].中华老年学杂志,2001,21(6):442-443.

[2] 朱蕾,钮晒福,李善群.经鼻(面)通气治疗急性呼吸窘迫综合征[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23:225.

[3] 邓西龙,尹炽标.BiPAP呼吸机无创通气治疗严重急性呼吸综合征[J].中华急诊医学杂志,2003,12(8):515-518.

[4] LIEN TC,WANG JH.Comprision of BiPAP nasal ventilation viairon lung insevere stable COPD[J].Chest,1993,104:460.

[5] 陈荣昌,钟南山.慢性阻塞性肺疾病的膈肌疲劳[J].中华结核和呼吸杂志,1988(11):45.

[6] 于学忠,王厚力,周玉淑.口咽气道结合BiPAP呼吸机治疗Ⅱ型呼衰的临床研究[J].北京医学,1999,21(5):268-271.

(责任编辑:陈涌涛)