急性冠脉综合征的诊疗进展

赖建岩

【关键词】急性冠脉综合征；诊断；治疗

【中图分类号】R541.4

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-03-0029-03

急性冠脉综合征(ACS)，是一组冠脉粥样硬化，斑块破裂，血栓形成或血管痉挛，导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。目前临床上根据心电图ST段是否抬高分为两种类型。①ST段抬高型ACS，即急性心梗(STEMI)。②非ST段抬高型ACS，包括非Q波型心梗 (NSTEM)，CK-MB增高，大于正常上限2倍；不稳定型心绞痛(UA)，其CK-MB不增高，或增高程度小于正常上限2倍。冠脉造影证明“罪犯”血管，STEMI梗死区相关血管多为完全闭塞，而NSTEMI和UA存在不同程度、不规则狭窄病变，但血管相对开放。临床试验证明，溶栓治疗可使STEMI患者明确获益，而对NSTEMI和UA患者并无益处，这就是区分ACS 2种类型，指导治疗学发展的首要目的。

1 急性冠脉综和征(ACS)的产生机制

①血管堵塞到一定程度，粥样硬化斑块破裂，触发血小板激活，凝血酶形成，就会形成白血栓和红血栓，阻塞管腔，导致心肌血流灌注锐减。②冠状动脉一段局灶性强烈痉挛(血管平滑肌过度收缩，或内皮细胞功能紊乱)，导致冠脉狭窄，心肌缺血。③冠状动脉严重狭窄(无血栓形成、无痉挛)，见于冠脉硬化进展及冠脉介入治疗术后(PCI)再狭窄。④动脉炎症：斑块边缘活化的巨噬细胞和T淋巴细胞可增加酶(如金属蛋白酶)的表达，最终导致斑块外膜变薄破裂。⑤继发性UA。a.发热、心动过速、甲亢等，使心肌耗O₂量增加；b.严重低血压使冠脉血流减少；c.心肌O₂释放减少：如贫血、低氧血症。

2 ACS的诊断要点

2．1 不稳定性心绞痛(UAP)的诊断 ①主要3种临床表现：静息心绞痛发生在休息时，持续时间>20min以上;初发心绞痛，加拿人心血管学会(CCS)分级在Ⅱ级以上：恶化心绞痛，较平素心绞痛发作次数频繁，时间延长，痛阈降低，CCS分级Ⅲ以上。②理化检查：无具体阳性体征，心电图大于3个导联ST段压低／ST段压低≥0．2mv，或T波明显对称倒置，对诊断有重要价值，心肌酶、肌钙蛋白(CTn、CTnT)变化正常。

2.2 无ST段抬高心梗(NSTEMI)的诊断 ①主要临床表现同UAP。②理化检查：无阳性体征，合并左心功能不全时，肺部出现湿性啰音，第3音奔马律，心率加快，血压下降；心电图改变同UAP，但ST段改变和T波改变可持续存在，肌钙蛋白(CTn、CTnT)2～4 h后升高，心肌酶CK～MB 3～6 h后升高达正常上限2倍以上。

2.3 ST段抬高心梗(STEMA)的诊断 ①主要临床表现，疼痛：胸骨后疼痛为压榨性，伴窒息、频死感，时间>30 min以上，并伴焦虑、多汗，疼痛部分可位于背部、颈部、上腹部，含硝酸甘油片无效；全身症状--发热T38℃左右，持续1周，乏力、头晕；消化道症状：恶心、呕吐、上腹胀；心律失常：以室性心律失常为多，频繁性、多源性、或成对室早、短阵室速、RonT室早，下壁梗多伴房室传导阻滞，前壁梗多为室内阻滞；低血压及心源性休克，心力衰竭：表现急性左心衰，出现呼吸困难、紫绀、肺水肿、右心衰(右室梗)。②理化检查，心脏听诊：心率加快，少数心率减慢，心尖部S1减弱(心肌收缩力下降、I°AVB)：心尖部出现新的收缩期杂音(乳头肌功能不全)：心尖部闻及S3或S4奔马律(左心衰)：胸骨左缘第3～4肋间闻及收缩期杂音，伴震颤(室间隔破裂)；心尖区闻及粗糙收缩期杂音，或收缩中晚期喀嚓音(二尖瓣乳头肌断裂或功能失调)。心电图显示：T波消火，ST段弓背向上抬高，病理Q波：心肌酶示：CK-MB(4～6 h)↑，AST(6～12 h)↑，LDH(8～10h)↑，白细胞总数↑，肌钙蛋白(2～4 h)↑。

3 ACS危险分层

根据2002．美国心脏学院(ACC)／美国心脏学会(AHA)的危险分：级。

3.1 低危 新发生心绞痛或2周内心绞痛加重(CCS分级Ⅲ-Ⅳ)，高度冠心病可能，心电图正常或无变化，TnT正常。

3.2 中危 休息时心绞痛发生超过20 min，服用硝酸酯类可缓解，高度CAD，年龄>70岁，既往有新梗、卒中、或冠脉搭桥(CABG)，曾用过阿司匹林，心电图示T波倒置>0．2mm,和病理Q波，肌钙蛋白轻度升高(TnT>0．01 ug／mL，<0．1ug／mL)。

3.3 高危 静息心绞痛>20 min，呈进行性加重，48 h内症状加重伴肺水肿、肺部啰音、心脏杂音、心律失常、(反复室性心动过速和心室颤动)，低血压(SBP≤90 mmHg)，心动过速(心率>100次／mim)，心动过缓(心率<60次／mim)，年龄>75岁，心电图改变：ST段压低>0．05mv，新出现束支传导阻滞，TnT>0．1 ug／mL，合并糖尿病。高危组具有进展为急性心肌梗死，或导致死亡的高度危险性。

4 ACS的药物治疗

ACS的治疗从过去的重视局部-易损斑块、易损血管、易损心肌，转化为重视整体易损病人。这是一种进步，治疗的目的主要有即刻缓解缺血症状，预防严重不良后果，改变生物学特点，达到生物学治愈，2002．ACC／AHA指南，制定如下治疗方法。

4.1 ACS抗缺血治疗

4.1.1 硝酸酯类 静脉硝酸甘油泵入给药，开始剂量为10 ug／mim，持续泵入，每3～5mim增加量5ug／mim，直到出现用药后症状：如头痛，血压下降及缺血症状和缺血体征减轻时，则增加剂量幅度减小，间隙时间延长。若缺血症状及体征无减轻，则应继续增加剂量，直到血压反应，若血压反应，但症状体征未减轻，可酌情加大硝酸甘油用量，并同步泵入多巴胺。硝酸甘油连续用药72 h后可产生耐药性，应停用12 h后再使用。硝酸甘油可缓解缺血症状，尚无资料证明可降低病死率，防止心梗发生。

4.1.2 β-受体阻滞剂的用药策略 ACS应遵循迅速、全面、持续的应用β受体阻滞原则，尽早使用静脉加口服给药的β受体阻滞原则，可降低死亡率。高危患者以及进行性静息心绞痛患者，先静脉给药，如美多心安5 mg加生理盐水40 mL静脉注射，然后改口服治疗。中危、低危者予口服β受体阻滞剂如倍他乐克。最佳治疗时间窗为心梗最初4～6 h内，停药指征为心率<50次／mim，或收缩压<90 mmHg。禁忌证：有明显I°AVB，任何行式Ⅱ°或Ⅲ°AVB而没有起搏器保护，有哮喘史，严重左心室功能障碍伴充血性心力衰竭，严重窦性心动过缓，均不宜急诊使用β-受体阻滞剂。静脉使用β受体阻滞剂期间应当心电监护，并听诊检查有无肺部啰音和支气管痉挛。

4.1.3 ACEI的用药策略 ACEI的应用能显著降低死亡率，改善左室功能。主要得益于第1周用药，应尽早在24 h内开始使用。不能耐受ACEI者(如咳嗽)，可用ABR替代，注意急性心梗后使用ACEI可能增加低血压、肾功能衰竭的发生率。

4.1.4 钙拮抗剂应用 钙拮抗剂可以减少钙离子通过细胞膜内流，因而抑制心肌和血管平滑肌收缩，在ACS获益，是由于后负荷降低，心肌收缩力降低和心率减慢，导致的心肌需氧量减少，以及冠状动脉和小动脉扩张致使心肌血流量增加的综合结果。在2002ACC／ACS的ACS指南指出，证实快速释放的短效二氢吡啶具有用药危险性。因此在ACS没有联合使用β-受体阻滞剂的患者，应避免使用快速释放的短效二氢吡啶(硝苯地平)，应该使用长效制刑，通常和β受体阻滞剂利用。要强调的是二氢吡啶类钙拮抗剂，不主张用于治疗ACS，但可以用来缓解缺血症状，控制高血压。主要不良反应：加重充血性心力衰竭，窦性心动过缓，房室传导阻滞，肺水肿或严重左心功能不全，避免使用维拉帕米、地尔硫艹卓。

4.2 ACS的抗血栓治疗 抗血栓治疗包括2个方面：抗凝(抗红血栓)和抗血小板(抗白血栓)。这两个概念通常被混淆。阿司匹林是抗血小板凝聚的药物，而普通肝素、低分子肝素是抗凝血酶显示抗凝作用的药物。

4.2.1 抗血小板治疗 应当迅速开始，首先阿司匹林。对阿司匹林不能耐受和过敏者(哮喘)，活动性出血，血友病，严重未经治疗高血压，可选用ADP受体拮抗剂氯吡格雷。

4.2.2 抗凝治疗 普通肝素和低分子肝素主要通过抑制凝血瀑布中的X因子和凝血酶(Ⅱ因子)的生成而达到抗凝、抑制血栓的形成。FRIC临床研究，有结果证明，主张用低分子肝素(LMWH)，对非ST段抬高ACS在预防死亡、心梗、再发生心绞痛方面优于普通肝素，相对危险性下降，且使用方便无需监测凝血时间。

4.2.3 血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂应用。

在血小板表明有大量GPⅡb／Ⅲa受体，GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂通过占据该受体，从而阻止血小板和纤维蛋白原的结合，防止血小板聚集。目前临床有3种剂型：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非斑。2002ACC／AHA指出，未计划接受PCT治疗者，应使用阿昔单抗。

5 稳定动脉粥样斑块

主要使用他汀类药物治疗，这是6年来治疗冠心病的一个重大突破。过去治疗观点认为是要降低血酯，而现在治疗观点认为，血脂高点无所谓，他汀类药物主要通过稳定动脉粥样斑块，修复内皮损伤，抗炎作用，来发挥疗效，而不通过抗血脂作用为目标，临床研究发现血脂并非越低越好，目前血脂标准看低密度脂蛋白(LDL-C)的基础水平线，单纯血脂高应降低到120 mg／dl，冠心病应降至100 mg／dl，糖尿病应降至70 mg／dl以下为标准。

6 ACS的介入治疗

6.1 非ST段抬高ACS早期介入治疗是否有益 临床争论不休。通过大量临床实践认为，常规药物治疗无效时，还是可以早期介入手术治疗，但如果无明显冠脉狭窄(<50％)，不推荐冠脉旁路移植术(CABG)或直接经皮冠脉(PCT)介入治疗。对1～2支病变无LAD近端显著狭窄者，或有轻微不肯定的缺血症状，或无创检查无明显缺血依据者，不推荐接受CABG或PCT治疗。对于年龄大的患者，心功能不好，有溶栓禁忌证的患者应进行介入治疗。

6.2 直接凝血酶抑制剂(DTI)在PCT中的应用 直接凝血酶抑制剂主要适应证应用肝素如诱发血小板减少症(HIT)时，替代肝素，并非首选。3种直接凝血酶抑制剂：比伐卢定、水蛭素、阿加曲班。目前ACUITY研究认为，对于早期介入治疗的中高危ACS患者，多肽类制剂比伐卢定可以替代普通肝素或依诺肝素，与GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂联合应用，显著降低出血风险，给介入治疗中抗凝治疗方案提供了新的思路。