９８例外伤性肝破裂的诊疗分析

杨礼德　谢丽芳

【摘要】目的 探讨外伤性肝破裂的诊断和治疗方法。方法 对我院1998年8月～2008年8月间收治的外伤性肝破裂98例的临床资料进行回顾性分析。结果 治愈92例，治愈率93.9%，死亡6例，死亡率6.1%，死因多为失血性休克。 结论 外伤性肝破裂应及时诊断，正确选择治疗方法，合理手术方式是成功的关键。

【关键词】外伤性肝破裂；诊断；治疗

【中图分类号】R657.3+2

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-03-0016-02

1 临床资料

1.1 一般资料 本组98例，其中男72例，女26例，平均年龄32岁。其中开放性损伤8例，闭合性损伤90例。伴有休克者38例（38.8%），复合伤39例（39.8%），其中合并脾脏破裂9例，肾损伤6例，胃肠损伤3例，胰腺损伤4例，肋骨骨折20例，血气胸8例，颅脑损伤7例，肺损伤4例，四肢骨折12例，骨盆骨折4例。诊断主要依据腹部或右季肋区外伤史，失血性休克表现，腹穿和剖腹手术明确；在部分血液动力学相对稳定者，B超和CT检查明确诊断。按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准（AAST）［1］分类Ⅰ级18例，Ⅱ级40例，Ⅲ级28例，Ⅳ级10例。Ⅴ级2例。

1.2 治疗方法 保守治疗14例，均为闭合性损伤，B超及CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ肝损伤。手术治疗84例；单纯缝合修补24例；大网膜及明胶海绵填塞加缝合修补20例；清创性肝缝合、肝内止血加填塞修补30例；清创性不规则肝叶切除8例；1例因伤情严重伴肝后静脉破裂，未完成手术死于失血性休克；1例纱布填塞止血。10例次应用肝动脉结扎，肝门部阻断控制出血协助完成手术18例。

2 结果

治愈92例,治愈率93.9%；其中保守治疗14例，均治愈；死亡6例，死亡率6.1%。其中1例伴后静脉破裂，死于术中失血性休克，未完成手术；3例死于休克后多器官功能衰竭；2例合并重型颅脑损伤。术后胆瘘3例，胰瘘1例，肝周感染6例，肺部感染伴胸腔积液4例，继发出血3例，胆道出血2例，均经治疗后痊愈。

3 讨论

肝破裂伤占腹部损伤的15%～20%［2］，肝脏组织脆弱且富含血管和胆管，一旦破裂易引起失血性休克及胆汁外溢造成腹膜炎和感染。死亡率仍较高。所以外伤性肝破裂的处理，原则上应及时诊断，选择正确的治疗方案。

3.1 诊断 外伤性肝破裂诊断依靠外伤史、伤后临床表现、诊断性腹穿和影像学检查。本组无误诊病例。

诊断性腹穿方法简单、可靠性高及不受条件限制，是临床诊断腹腔内出血的快速有效方法。本组对于Ⅱ级以上损伤阳性率为92.7%。当一次穿刺阴性时，应改变体位、深度重复抽吸。现代影像技术的发展，提高了肝破裂的诊断水平。B超可显示：肝包膜下或实质内液暗区，腹腔积血或肝周或肝下间隙积血等。CT扫描可以得出对肝破裂伤伤情的全面估计并且计算腹腔内出血量。为选择手术治疗或非手术治疗提供依据。

3.2 治疗

3.2.1 非手术治疗 本组保守治疗14例，均获得成功。肝破裂伤时采用非手术治疗应该经过严格选择，认为注意掌握如下几点：①患者血液动力学稳定。②无需手术治疗腹内其他脏器损伤。③无腹膜炎刺激征。④轻度的肝破裂伤（AASTⅠ～Ⅱ级）。⑤腹腔内出血<250 mL。⑥B超或CT动态观察。非手术治疗期间应严密观察，做好随时中转手术的准备。

3.2.2 手术治疗 肝破裂伤的手术是以彻底止血、抢救生命，同时清除失活组织，减少并发症为目的。Ⅰ、Ⅱ级肝破裂，可行单纯性缝合修补或明胶海绵、大网膜填塞加缝合修补，不留死腔，本组共44例行止血手术，恢复良好。对于Ⅲ～Ⅳ级严重肝破裂伤患者，术中应清除失活肝组织，并结扎创面上的血管和肝管断端，随后用大网膜及明胶海绵填塞消灭死腔，创缘予疏松缝合，以利保证引流通畅。本组采用此法30例，其中5例术中仍有出血，给予选择性肝动脉结扎，出血止。术后胆瘘2例，保守治愈。对于局部肝组织损毁严重或其他方法无法止血时，应采取不规则性肝切除或清创性肝切除，规则性肝叶切除因扩大手术，增加患者危险，故不主张采用。术中注意快速输血输液，维持血液动力学稳定后阻断肝门再行手术。本组8例行该手术，恢复良好。

肝破裂合并肝周静脉破裂是肝外伤中最严重的情况，死亡率可高达80%［3］。术中阻断肝门无效而搬动肝脏引起明显出血时，应高度怀疑肝静脉主干或肝后下腔静脉出血。此时应快速用纱布垫填塞使出血暂时停止，同时快速输血输液，待血液动力学稳定后，行全肝血流阻断，扩大切口或改胸腹联合切口充分显露术野，并快速剪开伤侧肝的冠状韧带和三角韧带，显露第二或第三肝门决定合适的术式，修补静脉裂口。本组1例修补成功，另1例开腹后未能修补就已死亡。

为保证肝破裂的彻底清创，严密止血和减少患者失血，争取抢救时间，肝门阻断（Pringles手法）至关重要。文献表明，正常肝脏耐受热缺血时限可达1 h。药理剂量的糖皮质激素应用并配合物理降温，使肝脏温度降到31℃可使耐受缺血的安全时间处长30 min［5］。

纱布填塞止血法，我们认为此法易造成肝组织压迫性坏死、感染、胆瘘、继发性出血等，对于严重肝破裂伤不主张常规采用止法。除非患者继发有凝血功能障碍或手术缺乏条件上的准备时，可采用此法控制出血，为转上级医院赢得时间。或在常规止血方法无法控制出血时才考虑使用。

3.3 重视并发症及合并伤的处理 肝破裂最常见的并发症和主要死亡原因是脏器功能衰竭和感染。对于并发症重在于预防，对严重创伤的患者，主要措施是抗休克复苏期间尽早恢复血容量、避免长期处于低血压状态，积极有效的维持和支持主要脏器功能。同时预防和治疗肝周和肺部感染。本组3例发生脏器功能衰竭。肝破裂往往存在有合并伤，此类患者病情危急，有时处理困难，本组有合并伤者39例，6例死亡病例均有合并伤，死亡率达15.4%。在救治肝破裂伤时应注意腹部以外重要器官的损伤，优先处理对生命威胁最大的损伤脏器。

参考文献

1 吴孟超．肝脏外科学［M］．2版．上海：上海科学技术出版社，2002：502-503．

2 王德炳，张树基．危重急症的诊断与治疗外科学［M］．北京：中国出版社，1997：163．

3 李宜雄，吕新生，劳学军，等．肝外伤的诊断和治疗［J］．肝胆外科杂志，1999，7(2):89-93．

4 区金锐．肝脏外伤诊治的几个问题［J］．肝胆外科杂志，1999，7(2)：87–88．

5 王国俊，杨威，马清涌等．肝外伤118例外科处理［J］．肝胆外科杂志．2001，9(5):331–332．