消化系统疾病临床不合理用药９例分析

黎春辉

摘要目的：为消化系临床合理用药提供借鉴与指导。方法：针对临床药师查房中发现的消化系统疾病不合理用药实例进行分析点评。结果与结论：临床医师必须根据药物的药动学、药效学、药物相互作用，配伍禁忌及药物的不良反应，做到合理用药，确保患者用药安全、有效。

关键词消化系统疾病不合理用药实例分析

例1患者，男，49岁，上消化道出血。

处方5％葡萄糖氯化钠150 ml，止血敏2.0 g，止血芳酸0.4 g，维生素C2.0 g，2次/日，静滴，5％葡萄糖500 ml，奥美拉唑40 mg，2次/日，静滴。

胶体枸橼酸铋110 mg，4次/日，口服。

静滴后，在与第2组液体衔接过程中，奥美拉唑溶液产生淡红色沉淀。

处方分析奥美拉唑为弱碱性药物，与酸性药物止血敏、止血芳酸、维生素C及5％葡萄糖接触后极不稳定，易分解变色而产生淡红色沉淀。该药只能与0.9％氯化钠或5％葡萄糖注射液配伍，且在0.9％氯化钠溶液中较5％葡萄糖稳定，配制应注意稀释溶液的量控制在100 ml，用500 m1及250 ml配制将发生变色，其原因不明确，有可能为奥美拉唑对光不稳定。

此时宜快速静滴，在15～30分钟内滴完。

溃疡出血以制酸为主，奥美拉唑为质子泵抑制剂，能迅速提高胃内pH值，控制胃液pH>6，使胃蛋白酶失活，同时促进血小板聚集，诱导血浆凝血功能而达到止血效果。铋剂则需要在胃酸作用下，以铋盐形式沉积于胃黏膜而保护溃疡面。由于奥美拉唑作用时间长，使铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。况且活动性出血期间，铋剂可因在胃内形成硫化物出现黑便而影响对出血的评价，因此，此时铋剂不适合用于上消化道出血的治疗。

例2患者，女，37岁，溃疡性结肠炎。

处方0.9％氯化钠200 ml，头孢匹胺2.0g，静滴，2次/日。

柳氮磺胺吡啶(sASP)1g，4次/日，口服。3天后症状无改善。

处方分析SASP口服后在肠道由细菌分解成磺胺吡啶(不良反应)和5-氨基水杨酸(5-ASA)，溃疡性结肠炎主要通过5-ASA抑制前列腺素的合成而发挥抗炎作用。滥用广谱抗生素头孢匹胺使肠道正常菌群极剧减少，抑制SASP在肠道分解，使疗效受到明显影响。停用抗生素补充活性生态制剂如培菲康0.42 g，3次/日，口服，3天后症状明显好转。

例3患者，男，52岁，胃肠型感冒。

处方呋喃唑酮200 mg，3次/日，口服；藿香正气水10 ml，3次/日，口服。

患者第2天出现面部潮红，头痛不适。

处方分析胃肠型感冒所致腹泻、呕吐，单用藿香正气水即可，无抗生素适应证，呋喃唑酮属滥用。

呋喃唑酮、甲硝唑类药物与含乙醇的中药制剂藿香正气水、十滴水等合用后，因前者抑制乙醛脱氢酶活性，造成患者体内醛中毒而引起酒醉貌。因此，此类药物不宜与含乙醇的制剂配用，同时服用该类药物及停用药后5天内不宜饮酒。

例4患者，男，48岁，胃次全切术术后。

处方林格氏液500 ml，头孢孟多2.0 g，2次/日，静滴，防治感染。

同时患者腰痛，服用腰痛宁胶囊3粒，2次/日，口服，3天后患者出现戒酒样反应，同时并发溃疡出血。

处方分析腰痛宁制剂中含黄酒，与头孢孟多、头孢哌酮等含N－甲硫四氮唑基的头孢菌素合用后，因后者干扰乙醛脱氢酶活性，造成患者乙醛蓄积，引起面部潮红，心悸，血压F降等戒酒样反应，同时头孢孟多、头孢哌酮干扰体内凝血功能。影响维生素K的合成，致使患者出血，引发溃疡。同时头孢孟多针剂含有碳酸钠，因而不能与含钙或镁的溶液如林格氏液混在同一容器中注射，属溶媒选用错误。停用头孢孟多，应用无出血并发症，对凝血功能无影响的头孢呋辛防止感染，同时制酸应用维生素K₁等止血药对症支持处理。

例5患者，男，80岁，胆囊炎伴有腹部闷胀。

处方头孢哌酮2.0 g，2次/日，静滴；奥美拉唑胶囊20 mg，2次/日，口服；多潘立酮片10 mg，3次/日，口服。

3天后上腹部胀痛无缓解，经询问，问题在于护士发药将奥美拉唑与多潘立酮一起交代病人同服。

处方分析奥美拉唑为质子泵抑制，抑制胃酸分泌，会降低胃动力药多潘立酮的口服生物利用度，同时多潘立酮加速胃的排空，降低奥美拉唑的疗效。两药合用多潘立酮则不能在饭前服用，应予饭后服用。两者错开服用后，药物疗效得到更好发挥，患者腹胀明显改善。

例6患者，男，68岁，胰腺癌。

处方5％葡萄糖氯化钠200 ml，水溶性维生素6ml，静滴。

20％脂肪乳250ml，10％氯化钾7.5ml，1次/日，静滴。

处方分析水溶性维生素不宜与强电解质在同一容器中混合，强电解质的加入可产生同离子效应、电位中和作用、盐析作用等，析出不溶性的有机碱、有机酸，造成不溶性微粒数增加：同时造成水包油乳滴的油相和水相分裂，油水分离，药物被损坏。所以水溶性维生素不能加入含电解质的葡萄糖注射液中，只能加入无电解质的葡萄糖注射液、注射用水中。同理，也不应向脂肪乳中加任何药物或电解质，因其可致破乳，或引起脂肪小球聚集。

例7患者，女，57岁，乳癌放化疗后恶心呕吐，腹胀，药用格拉司琼3 mg，静注，2次/日后效果不理想，联用传统止呕药后引起乳腺胀痛。

处方5％葡萄糖200ml，甲氧氯普胺30mg，地塞米松10mg，静滴，1次/日；多潘立酮10mg，口服，3次/日。

处方分析甲氧氯普胺禁用于乳腺癌放化疗患者。因其可透过血脑屏障，作用于中枢多巴胺受体，刺激催乳素分泌，引起泌乳，乳房胀痛，况且甲氧氯普胺不适静脉注射，只能肌注。多潘立酮作用外周多巴胺受体，也提高血清催乳素水平引起乳房胀痛，同样不宜用于乳腺癌患者。停用上述药物，改用托烷司琼5 mg，静滴，2次/日，止呕效果明显增强，未再出现乳腺胀痛。

例8患者，女，46岁，有机磷农药中毒后恢复期。

处方10％葡萄糖250 ml，维生素c 2.0 g，维生素B₆0.2 g，三磷酸腺苷40mg，辅酶A100U，2次/日，静滴。

处方分析有机磷农药中毒主要是有机磷与体内乙酰胆碱脂酶结合，使乙酰胆碱水解受抑制引起体内乙酰胆碱的蓄积而产生临床症候群。体内乙酰胆碱由胆碱与乙酰辅酶A在胆碱乙酰化酶作用下合成，静滴乙酰辅酶A可加重乙酰胆碱的蓄积。乙酰辅酶A通过三羟酶循环氧化，该过程受三磷酸腺苷的抑制。补充三磷酶腺苷可使三羟酸循环减慢，乙酰胆碱合成增加。因此，有机磷农药中毒不宜应用能量合剂。

例9患者，男，32岁，腹泻。

处方庆大霉素注射液8万U，口服，3次/日。

处方分析庆大霉素注射液水溶性好，在弱碱性环境中作用强，经口服在胃液中大部分被胃酸破坏，抗菌效果减弱。另外注射剂口服，改变针剂给药途径给药，用药不方便，患者依从性差。改用片剂或颗粒冲剂服用，抗菌效果好。