临床药师如何在病房开展药学服务

张　敏

[摘要] 探讨临床药师如何适应药学工作改革，开展临床药学服务；按照卫生部试点方案要求，分析临床药师在病房中开展药学服务的工作内容及意义。临床药师可以充分发挥职业专长，为住院患者有效地解决与药物使用相关的各种问题, 在临床治疗团队中发挥重要协同作用，实现住院患者药物治疗全程个体化。

[关键词] 临床药师；药学服务；用药教育

[中图分类号]R192.8 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（a）-147-02

我国经济建设的飞速发展和医疗卫生体制改革的进一步深化，以及为保证人民群众用药安全有效的需要，使得开展临床药学工作成为今后医院临床上安全用药的关键[1]。卫生部已于2007年底确定在全国42家医院开展为期2年的临床药师制试点工作。试点方案要求，临床药师将直接参与临床药物治疗、审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作；指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作等。这对所有从事临床药学工作的药师来说无疑是一个好消息。但是，具体到临床实践中应该怎样去做，怎样在病房中开展药学服务等问题尚待探讨。笔者仅就医疗机构的临床药学服务如何开展问题进行探讨。

1 深入临床，加强医学相关知识学习

药学服务是一项融合了多学科知识的服务项目，服务中必然会运用到医学、药学、药物经济学、管理学、心理学、法律等多门学科知识。通过参与临床查房，普遍发现药师对于疾病的发生、诊断、病理生理过程及病历中的医学术语缺乏必要的相关医学知识，在临床药物治疗过程中，作为传统药师更多只了解药物的理化性质和单纯的药理学知识，缺乏临床实践，对药物引起的相关生理效应及不良反应指标缺乏了解。因此，在当前知识更新日新月异的时代，我国药学服务要有长足的发展，必然要求药学服务者在加强自身素质修养的同时，更要通过各种培训逐步进行知识结构调整。药师不仅要更新已有的药学知识，熟悉更多、更新的药物间的相互作用和不良反应，而且要掌握医学、检验、特殊诊断等方面的知识，对于药效学、药动学的学习应选择临床药物动力学[2]为参考，按照构建主义学习的观点完成传统药师模式向生物医学模式的转变[3]。药师只有在了解药物的相关知识的基础上，才能更好地避免在药学服务中因药品应用错误、不合理、不安全、不科学等原因产生的种种医患纠纷。

2 对住院患者进行全程个体化药学服务

面对医院患者，临床药师肩负的主要责任为确证诊疗计划中每一项药疗都有其指征，并且该药疗方案对患者是安全和适当的，从入院到出院为患者提供全程个体化药学服务。

2.1 了解患者入院前药物治疗史，制定初始治疗方案

新入院患者通常会有入院前药物治疗史，详细了解其治疗史对制定住院治疗计划非常重要。临床药师在药物学方面的知识全面而丰富，对于药物的物理特征、常用方法、作用特点等非常熟悉，通过对患者诊疗文书的阅读和对患者的问诊，临床药师能够相对较准确而迅速地掌握患者入院前药物治疗史的具体内容，在入院诊疗过程中发挥重要作用。在获得了完整可靠的药物治疗史后，可与临床治疗组成员一起回顾和分析患者的药物治疗规律，初步判断病情是否涉及药物相关不良反应，初诊药物治疗方案是否继续执行，还是完全终止。当由于某些治疗上的原因，一些患者长期服用的药物必须暂时停用时，临床药师应当记录到药历中，以确保在临床条件允许时重新启用。同时，药师应确保每种药物的使用都有其治疗指征，如果指征不明显，或者患者首次使用某种已经改进的药物治疗，药师应提醒治疗组成员对此加以注意。这种临床药学服务的迅速参与，可以有效地预测和避免入院后因药物治疗计划改变而可能出现的药物相互作用，在较大程度上保证了获得理想的治疗效果。通过停止不必要的药疗、优化常规治疗方案，临床上可以及时控制处方重复，减轻用药负担[4]。

2.2 保障用药安全，积极调整治疗方案

在患者住院期间，随着患者病情的变化，治疗方案也在不断地调整，任何新处方的制定都应考虑到患者正在接受的其他药疗内容，确保用药安全，同时，尽可能地降低经济成本。在药疗过程中可能或已经出现的不良反应、药物相互作用以及药物禁忌，临床药师应及时提请治疗组注意。当一种药物同时有多种剂型可以提供时，临床药师应注意检查医嘱中指定的剂型是否准确，以减少药物发放时可能出现的误差，并保证之后药物剂型的连贯性。当患者的给药时间、途径和（或）剂型发生变化时，临床药师应就由此变化而应进行的剂量改变向治疗组提出建议。在患者药疗实施过程中，临床药师要教育和指导护理人员如何正确给药，如用药治疗开始和持续的时间、各种药物先后次序、配伍禁忌、服药与进食的关系、治疗过程中需要注意的观察指标等。同时，要积极开展治疗药物监测工作，药师应对治疗药物监测过程中的样本采集，结果解释，以及对结果如何作出相应处理，根据血药浓度及临床动力学数据提出专业意见[5]，与医生、护士协作调整个体化给药方案，指导临床合理用药，提高治疗效果。

临床药师应对住院患者进行积极的药疗咨询和教育，保证患者或其陪护人对其药疗内容有恰当的理解，这对于增进患者对持续治疗的重要性的理解，以及出院后的依从性都有积极意义。主要内容包括：解释治疗药物选择的内容及其原因，为如何正确地使用药物提供指导等。临床药师尤其要针对那些药疗计划比较复杂，或药疗计划发生变化的患者进行辅导，以便其充分理解和配合执行治疗计划。同时，还应鼓励患者对于他们药疗中发现的情况多提问题，临床药师都应给予解释和回答，并将此内容记录在患者的药历中。

2.3 开展出院用药教育，提高患者用药依从性

住院患者出院时带药，是临床药师在院内进行药学服务的最后一个环节。不依从药物治疗是患者不能顺利出院，或者再次入院的重要原因之一，目前已经引起医疗界重视，通过对患者住院期间表现出的依从性程度进行分析，加强对患者出院时用药教育，可以减少此情况的发生[6]。出院时，临床药师应对患者进行药疗依从性教育和帮助，向患者交待药物的用法用量，通常包括药物的服用方法，如餐前、餐时或餐后；几种药物同时服用时的注意事项，如抗生素要和活菌制剂分开至少1 h服用等；药物的保存方法，如胰岛素类要冰箱冷藏保存等。通过出院带药还可以发现医生开处方时经常忽视的问题，如青霉素类药物需要在医院做皮试，药物间存在配伍禁忌等。对这些情况应及时向医生说明，要求医生更改医嘱，减少患者往返医院的麻烦。同时，药师应将药学服务方案准确地记录在药历中，以保证其出院后药学服务的持续性等。但仅靠临床药师的部分工作还是不够的，需要整个治疗组成员的无间合作。

3 对出院患者进行追踪和随访

采用电话咨询、复诊、随诊等方式，对出院患者建立随访制度，电话咨询是临床药师最常碰到的问题，发现一些用药问题的比例非常高，比如治疗高血压药物的选择，糖尿病的用药指导等。因此，总结相关资料，为患者提供正确的用药信息，包括服用方法、给药途径、不良反应和注意事项等参考资料。

4 结语

新时期的药学服务无疑对临床药师提出了更高的要求，那就是不能再是不假思索地依照医师处方给患者用药，而是一切“以患者为中心”，从患者的利益出发，为其提供恰当的药物治疗,使患者的健康和生命达到最佳效果。具体来说，药学服务实施的结果应包括以下几个方面：①治愈疾病；②消除或减轻患者的症状；③缩短病程；④防止疾病的发生。而且，药学服务应是由药师、医护人员及患者共同制订、执行和监控治疗方案的合作过程，达到三大功能：①鉴别潜在的或已发生的药源性问题；②解决已发生的药源性问题；③防止药源性问题的发生。因此，实施药学服务，要求药师必须具有专门的药物治疗知识，并对患者的药物治疗承担责任，对确保获得预期的治疗目标且不发生药源性疾病承担责任。从这一层面上说，药学服务中最根本的关系就是药师与患者的关系，患者赋予药师执行药学服务的权利并给予充分信任，药师必须明确患者的利益所在，将患者的健康和生命质量摆在首位，监控患者的药物使用情况，承担药学服务的责任与义务。

[参考文献]

[1]张友春.怎样提高职业药师的专业知识与用药能力[J].中国药师,2002,5(2):8.

[2]Malcolm R,Thomas N(著),彭彬(译).临床药物动力学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1999.156.

[3]张建伟,陈琦.从认知主义到构建主义[J].北京师范大学学报:社会科学版,1996,35(4):255.

[4]盛明智.药学服务在医疗服务中的重要性[J].现代医药卫生,2005,21(6):745.

[5]张新平,郑明节,袁帅.患者用药依从性及其影响因素分析[J].中国药房,2006,17(10):791-793.

[6]余自成.药学监护工作中的临床药动学监测和相关咨询[J].中国药师,2006,9(6):555.

（收稿日期：2008-11-10）