原发性小肝癌的超声诊断
2009-04-23何静韩怀忠杨来娇
何 静 韩怀忠 杨来娇
[摘要] 目的:探讨超声检查在小肝癌中的诊断价值,分析小肝癌形态学和血流动力学表现,为其超声诊断提供依据,提高原发性小肝癌的诊断率。方法:收集经手术及病理或穿刺活检证实的小肝癌共31例,对其临床资料、甲胎蛋白(AFP)和超声显像等进行分析。结果:肝脏部分原发性小肿瘤在二维图像上难以显示,随着瘤灶渐增大,其回声由弱到强演变;瘤灶增大周围声晕出现率越高,其确诊率越高。并且小肝癌病灶内及周边彩色多普勒(CDFI)、能量多普勒(CDE)血流显示率、肝动脉血流速度及阻力指数均有特点。结论:由于超声检查灵敏、廉价等优点,且肝癌检出率高,应作为肝癌的首选检查方法。
[关键词] 超声显像;小肝癌;诊断
[中图分类号]R445.1 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2009)03(c)-061-02
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,发病率近年来有渐增趋势。因发现病变多为晚期,手术切除率低,影响了患者的疗效,其病死率占恶性肿瘤的第二位。因此,肝癌的早期诊断和早期治疗是改善预后与提高生存率的关键。超声是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法,它方便、快捷、无创,能对较大的临床型肝癌作出正确诊断和鉴别诊断。但对亚临床型小肝癌(小肝癌是指单个肿瘤结节直径<3 cm或癌结节数目不超过2个,其直径的总和<3 cm的肝癌)其定性及鉴别诊断仍有一定困难。近几年由于超声技术的快速发展,肝癌检出率及诊断准确性明显提高。本文采用彩色多普勒及能量多普勒超声、二维声像图特征及血流动力学改变进行分析研究,旨在为提高小肝癌超声诊断的准确率提供参考。使肝癌患者在没有临床症状和体征时就能检出,并有助于转移性肝癌、肝血管瘤等的鉴别,可以做到早期诊断,及时手术。本文旨在通过对近期应用彩色多普勒超声诊断仪检查并确诊的31例小肝癌进行分析,探讨彩色多普勒超声在小肝癌诊断中的声像图特征,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例为2006年12月~2008年6月在我科就诊的患者,手术前或穿刺活检前做彩色多普勒(CDFI)及能量多普勒(CDE)检查,术后或活检后经病理证实为原发性小肝癌。其中,男18例,女13例;年龄在34~67岁,平均50岁,病灶最大直径3.0 cm,最小直径1.0 cm。8例有较为明显的肝区不适等自觉症状,其余均无明显自觉症状和体征,均在体检或乙肝阳性常规体检时超声发现。
1.2 方法
使用超声诊断仪为GE公司生产的Vivid7,探头频率3.5 MHz,患者均为空腹12 h后取仰卧位或右侧卧位,皮肤涂耦合剂后先常规二维扫查,按病灶行不同方位连续横切、纵切,记录病灶大小、回声、形态、部位,肝门部有无淋巴结等。然后利用彩色多普勒及能量多普勒超声观察肿块血供。脉冲多普勒校正好取样容积及角度,检测肝动脉及肿块的血流动力学参数,测量其峰值血流速度(PS)和阻力指数(RI)。
2 超声表现
2.1 超声检出率
确诊31个病灶,检出28个(90.3%);另外,尚有3个(9.7%)病灶未检出。
2.2 超声显像回声
28例小肝癌中超声声像图大多呈圆形或椭圆形,边界清晰,但内部回声各异。其中,低回声为19例(68%);混合性回声为6例(21%);强回声为3例(11%)。周边有声晕12例,侧方有声影9例,后方回声增强7例,内部中心见强回声15例,周边血管受压、中断9例,肝门部有淋巴结11例。
2.3 病变部位
病灶位于肝右叶者20例(71%),位于肝左叶者8例(29%)。
2.4 病变大小
28例小肝癌中,8例直径≤1.0 cm,15例直径≤2.0 cm,5例直径≤3.0 cm。
2.5 肝脏小肿瘤内部及周边CDFI及CDE
血流显示率:CDFI为64.5%,CDE为85.5%。
2.6 肝脏小肿瘤内部及周边血流指数(PS)、阻力指数(RI)
PS:56.23±6.53;RI:0.71±0.03。
2.7 肝脏良恶性小肿块的肝动脉血流指数(PS)、阻力指数(RI)
PS:82.31±23.42;RI:0.71±0.08。
2.8 肝癌与乙肝标志物、肝功能异常的联系
28例肝癌患者,HBsAg(+)22例(79%);HBsAg(-)6例(21%)。AFP阴性者18例(64%),AFP阳性10例(36%)。
3 讨论
超声对小肝癌的检出率及漏诊的原因分析:小肝癌是指直径<3 cm 的肝癌。近年来随着超声仪器的改进,超声分辨率的提高。图像质量有了显著的改善,检出的肿瘤直径最小可达1.0 cm,甚至更小。本组31个病灶,发现28个,总检出率90.3%。尚有4个病灶未发现,漏诊率9.7%,分析其原因,与以下有关:①肿瘤位于肝右后叶膈顶部,受肺气及肋骨遮挡;②肿块较小,直径小于或等于1.0 cm,与肝硬化结节不易区分;③肝块为等回声,与周围肝组织不易区分而出现假阴性。因此,我们在检查时嘱患者深呼吸,尽可能暴露肝脏各个部位,以减少盲区,另一方面随时复查,动态观察。提高超声诊断者的技术,改进仪器性能,提高图像质量都有助于提高检出率。但有时超声反复探测结节或肿块内部及周边均未见明确血流信号,声像图很难与低回声血管瘤相鉴别。因此,检查中小肝癌还应注意与低回声血管瘤、局限性脂肪肝、肝局灶性结节性增生、肝腺瘤等肝脏良性局灶性病变鉴别。结合临床病史将有助于病变的鉴别诊断。鉴别确实有困难者,还可在超声引导下经皮肝脏穿刺活检以明确诊断。
肝脏恶性肿瘤在二维图像上的表现与其病理类型和生长方式有密切关系。由于癌肿内部结构不同,其声像图变化也不完全一致。对于<3 cm的小肝癌,多数表现为境界清晰的低回声肿块,这主要是因为癌细胞增殖速度过快,病变部位只有肿瘤组织,内部尚未长入血管,没有纤维组织增生、出血和坏死,反射界面减少,回声低于周围肝组织。随着肿瘤病灶的增大,癌组织内长入血管,纤维组织增生、出血及坏死,逐渐由低回声变为高回声或混合回声。
彩色多普勒超声及能量多普勒超声对肝脏良恶性小肿瘤的诊断价值:小肝癌病灶的彩色多普勒及能量多普勒血流显示率明显偏高,且小肝癌病灶的能量多普勒血流显示率明显高于彩色多普勒血流显示率。因为能量多普勒血流不受声束与血管夹角的影响,敏感性较传统的彩色多普勒血流显像高,提高了信噪比,检出血流的敏感性提高,尤其有利于显示低流量、低流速的血流信号,并且可以同时显示空间相互成角的血管,使同一切面上显示的血流信息更丰富,血管数目更多,连续性更好,所以小肝癌病灶的能量多普勒血流显示率明显高于彩色多普勒血流显示率。
小肝癌病灶内及周边血流速度及阻力指数明显偏高;小肝癌患者的肝动脉血流速度及阻力指数明显偏高。肝癌细胞能产生许多血管生长因子,形成大量的肿瘤新生血管。此时肿瘤内血管丰富,动、静脉血供均有,但以动脉血供为主,以适应肿瘤高速生长的需要,动脉血流速度增快,究其原因可能与肿瘤的病理组织结构有关。发生肝癌时整个肝脏血供也相应发生改变,肝动脉及其分支增粗、迂曲,血流量明显增加,肝动脉流速也增高。恶性肿瘤肝细胞过度增生,排列紊乱,组织结构致密,假包膜形成,其内动脉血管增生,但缺乏肌层,更容易受过度增生且排列紊乱的癌巢挤压,造成多发性不规则狭窄,加之假包膜形成及癌细胞周围肝组织硬化,压迫肿瘤周围的静脉分支,可影响癌组织的静脉回流,使肿瘤血流阻力增高,是引起小肝癌病灶内及肝动脉阻力指数增高的原因。
对于HBsAg(+)者,本组资料22例,占79%,与相关报道接近,提示慢性肝病患者作为肝癌高危群体应予定期超声检查,以便尽早发现癌变病灶。而对于AFP阴性者,也不能掉以轻心,因为有大部分小肝癌患者的AFP浓度一般较低。本组资料AFP阳性者10例,占36%,与相关报道也接近一致 。患者早期多有非特异性症状,但表现不明显,无症状者不能排除肝癌。
综上所述,超声具有廉价、无创、快捷、灵敏、可重复等优点。有经验的医生通过超声多切面扫查,能够发现
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(收稿日期:2008-12-29)