从黄疸原因待查的诊治谈实习医师临床思维能力培养的体会

黄丹文　饶和平

摘 要:临床实习阶段的教学重点是培养和提高实习医师的临床思维能力。其中，强化基础理论知识是培养临床思维的基础；详细的病史采集和可靠的体检是培养临床思维的重要内容；严密的逻辑思考是培养临床思维的关键。

关键词:黄疸诊治 实习医师 临床思维能力 培养

临床实习是医学生临床工作的起点，是专业学习和临床技能训练的重要环节。此阶段的教学重点是培养和提高实习医师的临床思维能力。现代高科技检查的飞速发展，极大地促进了医学的进步，但另一方面却削弱了实习医师临床思维的能力，对疾病的诊断依赖于仪器的检查，这对实习医师的成长，尤其对他们临床思维能力的培养是极为不利的。因此，重视实习医师临床思维能力的培养，是各级带教老师不容忽视的一个重要问题，本文就黄疸原因待查的诊治为例，谈谈实习医师临床思维能力的培养的体会。

一、强化基础理论知识是临床思维的基础

传染病学与微生物学、免疫学、生理学、病理学及病理生理学等基础医学课程关系密切，熟练掌握相关基础知识对于分析、解释疾病的临床表现及发展过程有非常重要的作用。因此，在接触到黄疸原因待查病人时，先组织实习医师回顾复习黄疸相关的基础医学知识，有时还会涉及医学以外的一般自然科学知识、生活知识等，这对于在诊断过程中拓宽思路，灵活运用大有帮助。黄疸的病因十分复杂，它包括了溶血性黄疸、肝细胞性黄疸如病毒性肝炎、黄疸型传染性单核细胞增多症、中毒性肝损伤、肝硬化、钩端螺旋体病（weil氏病）等，肝内梗阻性黄疸、肝外梗阻性黄疸如急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、胰头癌等，先天性胆红素代谢功能缺陷疾病如Dubin-johnson综合症、Gilbtrt综合症等。面对如此纷繁复杂的黄疸病因，如果没有扎实的基础和临床理论知识，临床思维则无从谈起。因此，带教之初，我们并不忙于将病人交给学生，而是根据教材中黄疸鉴别诊断内容结合实际病例，向学生简要概述黄疸待查的诊断思路并要求实习医师复习，了解引起黄疸的常见病因、伴随症状、常用辅助检查手段等；之后，在带教老师的指导下，结合病例共同讨论黄疸原因待查的诊断思路、程序和步骤，然后由带教老师进行讲评，强化实习医师对常见症状的临床思维能力。

二、详细的病史采集和可靠的体检是临床思维活动的重要内容

医学是一门实践性很强的科学，只有通过问诊、查体及恰当的辅助检查，细仔周密地发现问题、充分掌握第一手资料，才能进行恰当的临床思维活动。学生必须反复地训练，同时，教师要有足够的耐心，运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助学生学会正确采集病史的方法和体格检查。更重要的是在带教中强调有针对性、目的性的病史询问和体格检查的重要性，即使是病史或体征上的蛛丝马迹，也能给诊断带来莫大的帮助。对具体临床现象或临床问题的分析综合和判断、推理就是疾病的诊断过程。与实践活动密切结合的思维，才能训练良好的临床思维方法。如在接诊一位主诉为皮肤巩膜黄染4周的病人时，带教老师作相关的提示，要求实习医师在询问病史中注意病人发病诱因、伴随症状、大小便颜色、体重变化、皮肤是否瘙痒、既往病史、用药情况、家族史等。在体格检查时应注意检查病人心率是否缓慢，肝脾胆囊是否肿大，左锁骨上淋巴结是否触及等。在带教中，我们也注重于培养学生对疾病的敏锐的观察力、培养学生一针见血指出疾病特征的能力。如黄疸伴心率缓慢、皮肤瘙痒、大便呈白陶土色等那就应考虑梗阻性黄疸，再去查找病因；如黄疸伴有发热、右上腹剧痛等症状，就应考虑胆囊炎、胆石症。一次问诊和体检结束后，教师作简要评述，同时要求实习医师作出初步判断，以便在第二次、第三次询问过程中有目的地作相应的询问和体检。通过如此训练——讲解——训练，不但引导实习医师积极动手检查病人的情况，动口询问病史、动脑认真思考、动眼观察病情、动耳倾听病人诉说，激活了实习生的思维活动；而且通过深入病房，用自己的五官感触病人的情况，通过亲自详细的问诊和系统仔细的体检，来完善自己对诊治病例的感性认识，针对临床中遇到的实际问题去读书或求教，开阔自己的思维，验证已有的思考方法，纠正思维过程的偏差,这样不但提高了业务水平，更重要的是培养了临床思维能力。正如陶行知先生所言；“学生拿做来学，乃是真学”。

三、严密的逻辑思考是临床思维的关键

在临床工作中，诊治病人始终是工作的中心，我们要解决的是有问题的病人，而且是具有不同生理、心理、社会问题的病人。因此，需要根据患者的症状、体征，各种检查结果来确定诊断。同一疾病可以有不同的症状与体征，而相同的症状和体征可以在不同的疾病中表现出来，而且随着卫生知识的普及和医疗水平的提高及其诸多因素的影响，许多患者就诊时其病情并不具备理论上的典型表现，如何透过各种症状、体征，灵活运用基础和专业知识去分析复杂的症状、体征，得出正确的诊断选择，制定合理的治疗方法，这就需要有严密的逻辑思考；在具体带教中，我们鼓励实习医师善于思考，勤于思考，但也十分注意纠正他们不科学，不严谨的“联想”，因为如果没有严密的逻辑思考，即使获得了充分的第一手资料，对疾病的诊治也可能是错误的。有一位高热20天、肝肿大、肝功能明显异常、皮肤巩膜明显黄染的病人，在病例分析中，实习生的诊断是非常一致，急性黄疸型病毒性肝炎。我们就提示学生，如何解释20天高热，他们很快就想起了伤寒，要求了解血培养的情况，结果符合同学们的诊断，一个病例讨论不仅使学生对疾病分析有了理性的认识，而且增强了他们的自信心。

综上所述，在临床诊疗过程中，培养训练临床思维能力是至关重要的，如何使学生在有限的临床实践中尽快实现由学生向医生的转变，仍然是需要不断探索的课题。作为教学医院，肩负着为国家输送合格医学人才的使命，因此，重视实习医师临床思维能力的培养是各级带教老师的职责。当然临床思维能力的形成绝非一朝一夕之功，它来自刻苦的学习，不断的钻研和反复的实践。在带教中必须充分发挥学生积极性和主观能动性，让他们在学习中动手、动脑，积累正反两方面经验，从而全面提高学生分析问题和解决问题的能力。

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