皮肤外科系列讲座（七）

李　航

1皮肤磨削发展简史[1]

皮肤磨削术是一项历史悠久的技术，可以说与皮肤科学同步诞生。1930年德国皮肤病学家Kromayer首次在他的专著 《Cosmetic Treatment of Skin Complaints》中系统描述了皮肤磨削的方法，并证实磨削深度不穿透真皮网状层就不会遗留瘢痕。第二次世界大战后，美国整形外科医师艾沃森（lverson）报告了使用砂纸去除文身和痤疮瘢痕。1953年，皮肤病学家Kurten发展了这一技术，他将改进的牙科动力设备用于磨皮术，并利用局部冷冻麻醉和电动金属刷磨削治疗痤疮瘢痕，使得磨削术不仅得到普遍推广，甚至可以说是风靡一时。此后除瘢痕以外，皮肤磨削术还被用来治疗脂溢性角化、日光性角化、皱纹、扁平苔癣等。Kurten的同事Burke于1956年出版了教科书《Wire Brush Surgery in the Treatment of Certain Cosmetic Defects and Diseases of the Skin》，此书标志着皮肤磨削技术的成熟和标准化，其中记载的多数技术、程序至今仍在沿用。该书曾于1979年再版，使磨削术更为成熟。皮肤磨削术在二十世纪60～70年代，曾遭遇一段时间的冷落，但是在80年代，皮肤磨削术再次成为皮肤外科的重要术种。自二十世纪90年代以来，随着激光技术的发展，脉冲激光、铒激光磨削呈现出较好的磨削效果，而且并发症相对较少。今天皮肤磨削术不仅与化学换肤术、填充注射技术等一道成为美容医学不可替代的治疗手段，而且在表皮肿瘤治疗方面也发挥出了自己的优势。

2皮肤磨削术的适应证

在皮肤磨削术诞生之初，由于当时治疗技术手段非常有限，所以皮肤磨削术适应证非常广泛。1985年Hanke等人在文献中列举的磨削术适应证达到50种。其中包括痤疮后瘢痕、创伤性瘢痕、酒渣鼻、日光和生理性老化皮损，甚至还包括色素痣和瘢痕疙瘩。今天由于对疾病性质的认识和治疗技术手段都有了长足发展，故此皮肤磨削术适应证范围大大缩小了，但是也正因为如此，皮肤磨削术的优势被更突出的展示，它在皮肤外科治疗和美容领域的地位也更加牢固。

今天认为皮肤磨削术最主要的适应证是瘢痕[2]，无论是痤疮后瘢痕，还是外伤所致瘢痕。一般认为，浅而界限清晰的瘢痕治疗效果较好；质地较软的碟形瘢痕能显现一定矫治效果，但很难完全治愈；对于较深的冰锥样瘢痕往往首先采用环钻切除缝合，然后再行磨削成形。有文献认为，手术或外伤所致的瘢痕，创伤缝合6周后是磨削治疗的最佳时机。

酒渣鼻所致的鼻赘也是公认的皮肤磨削术适应证。在我国二十世纪50年代，王高嵩、石光海等皮肤外科前辈就开始利用磨削术治疗酒渣鼻，而且取得很好的效果，曾获得过国家级的奖励[3]。今天磨削术与CO2激光、电切等技术相结合，能够对酒渣鼻所致鼻赘取得更好的塑形效果。

表皮吸疱移植是白癜风一项成熟的治疗方法，但是负压吸疱仅能局限在平整的部位。临床实践中，利用磨削术可以磨去不平整部位（例如眉弓、鼻部、嘴角等）的表皮，然后移植上非暴露部位负压吸疱所得的表皮，能够取得较好的效果。

皮肤磨削术还可以用于表皮肿瘤、部分遗传性皮肤病的辅助治疗。日光性角化[4]、Bowen病的病变仅累及表皮层，而且常面积很大。采用磨削术去除表皮，不仅能起到治疗效果，而且创伤小，无需缝合。慢性家族性良性天疱疮是一种累及褶皱部位表皮的常染色体显性遗传病。磨削病变部位使其瘢痕化，或造成附属器上皮再生可以取得较为明显的治疗效果。表皮痣作为一种表皮病变，也可以采用磨削治疗。有文献报道磨削术治疗胶样粟丘疹有效[5]。值得一提的是，对于主要累及表皮的恶性度较高的肿瘤，诸如乳房外Paget病，磨削术后要配合放疗等措施，单纯磨削复发率非常高。

皮肤磨削术的效果和不良反应与磨削的深浅有密切关系。当创伤突破真皮乳头层时瘢痕和色素沉着的风险大大增加，故而可以认为，局限在表皮层甚至是真皮浅层的顽固性皮损，都可以尝试磨削治疗，此时并发症风险相对小。

3患者的选择

要想取得较好的效果，除严格把握适应证以外，还要“精心”挑选患者。一般说来，有色人种实施磨削治疗容易发生色素沉着、瘢痕等并发症，所以针对中国黄种人开展磨削治疗要十分谨慎。一方面要严格掌握适应证，另一方面要调查患者的皮肤类型。如果开展美容目的的治疗，需要先选择一小片相对隐蔽的区域尝试性治疗。

治疗前明确患者治疗的意图非常重要。患者是希望痊愈还是部分缓解即可？不切实际的期望只能增加治疗失败的可能性。

另外还要帮助患者做好风险承受和长期多次治疗的思想准备。相对来说，皮肤磨削术不良反应发生的几率比较大，虽然多数情况下最终可以恢复，但是恢复时间也往往要拖延数月。磨削治疗是一项系统工程，磨削本身可能需要多次，而且其前后还有许多辅助工作要做，所以要让患者有长期配合治疗的心理准备。

最后还要精心进行术前评估。患者是否有严重系统疾病？不稳定冠心病、瘢痕体质者显然不应进行磨削治疗。在服药史方面，要强调阿司匹林等抗凝血药物，毕竟它们有增加出血和感染的风险。目前对服用异维甲酸的患者是否适合磨削术还存在争论，有文献报道服用异维甲酸的患者易出现特异性瘢痕，所以建议至少停服异维甲酸0.5～1年再实施皮肤磨削治疗。在术前评估中还要特别注意患者的感染史。由于磨削过程中会产生大量血液与皮屑混合形成的微粒，这些微粒可以作为病毒载体通过医师的眼结膜和呼吸道粘膜进入体内，所以说乙型肝炎、丙型肝炎、HIV等病毒携带者对医师来说是一个潜在威胁，医师对此一定要有足够重视。

4皮肤磨削设备及技术

4.1磨削设备：①砂纸：可以选择各种规格的碳化硅砂纸。为了便于操作，通常在消毒后，将砂纸裹在纱布卷或其它圆筒状物外面进行磨削。目前常采用砂纸磨削较小的局限型柔软部位的皮损，主要以局部修饰为目的；②Kurten金属刷：该设备由电动机和固定金属刷的手柄组成，金属刷以1 000～5 000rpm（每分钟转速）的速度快速旋转，进行皮肤磨削。多数人认为操作金属刷需要更高的技巧，损伤的风险也比较高；③钻石磨头磨削机：该设备较之金属刷能够以更高的速度运转，从而取得更强的磨削效果。钻石头磨削机的转速可以达到15 000～60 000rpm。它的另一个优点是可以灵活选装各种形状和纹路的磨削头。目前钻石头磨削机是最常用的磨削设备；④微晶磨削机[6]：这是一种新型磨削机，由意大利L Mottion Engineering最初发明。微晶磨削机的作用原理是：由于存在密闭真空的机内系统，磨削头上的正压出口可以喷出微晶砂（三氧化二铝多棱晶体），经与凹凸部平的皮肤碰撞后，产生磨削效应，最后微晶砂与组织碎屑一同又被处于同一磨削头上的负压口吸收。微晶砂的砂流量及负压均可调控，使用十分方便。由于微晶磨削损伤轻，又有利于保护手术操作人员，所以一度风靡，甚至有人误认为微晶磨削作为新技术新设备，可以取代其它的磨削技术。客观讲微晶磨削也存在缺陷，即磨削层次较浅，只适合于角质层或表皮浅层病变的治疗，从理论上讲诸如萎缩性瘢痕等很多疾患是无法通过微晶磨削治愈的。故此，目前许多皮肤美容外科医师又回归使用钻石头磨削机甚至是砂纸磨削。

4.2 磨削技术：CO2激光磨削与铒激光磨削是近年出现的新技术，利用激光高能量定向治疗的原理，取得精细磨削效果。它们最大的优势是可以精细操作，最准确地把握术者想要磨削的层次，而且同时有止血效应。价格昂贵是该技术没有普及的最大困难。

5手术步骤

高速旋转的磨削头有潜在危险，所以首先要检查磨削设备是否完好。不同磨削设备有不同消毒方法，应严格参照设备说明书实施消毒。治疗区域应清洁备皮，消毒剂可以选择碘伏、新洁尔灭等。为让患者避免紧张，必要时可以静脉注射安定（10～20mg），吸氧也有助于患者缓解紧张情绪。布洛芬和皮质类固醇激素有助于减少水肿和出血，故而磨削前后可以短期给予小剂量该类药物。过去磨削治疗多采用全身麻醉，现在已经被局部麻醉取代。根据治疗的部位和面积，可以选择神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉，甚至是喷洒冷冻液获得麻醉效应。面部神经阻滞麻醉效果很好，通常将3ml 1%利多卡因注射入双侧眶上切迹、滑车上区域、眶内孔等部位。局部浸润麻醉会造成局部膨隆变形，所以一定要在浸润麻醉之前标记好治疗区域。喷洒干冰等冷冻液，不仅能取得麻醉效果，而且其本身对瘢痕也有一定治疗效果。喷洒一般反复10～20s，面积不超过2～3cm2，治疗区域边缘一定要用纱布等隔绝好。

磨削前可以在治疗区域内均匀涂抹龙胆紫，它不仅能标记治疗范围，而且可以在手术过程中协助反映治疗是否到位，因为涂抹龙胆紫后瘢痕的凹底也都有颜色。磨削的顺序是从下往上，从外往里。磨削治疗最好依据皮肤美容单位逐一治疗。治疗术后瘢痕时要注意将皮瓣或移植的皮片连同周围正常皮肤一同磨削。面部是最常磨削的部位。磨削深度要根据治疗对象而定。如果是以美容为目的，磨削就要浅一些，以到达真皮乳头层即创面点状渗血为最佳状态。如果是治疗肿瘤或其它皮肤病，以根治为目的，这是就可以磨削得深一些。磨削是还要注意磨削头旋转的方向，因为该方向决定了碎屑喷洒的方向，对于医师来说有意义。

6术后处理及术后并发症

磨削后，可以用生理盐水清洗创面，然后喷涂表皮生长因子，再外敷非粘性敷料（可以用油纱替代），最外层用多层纱布包扎，然后根据出血情况每天换药。近年上市多种可用于粘膜和内脏表面的生物胶，将生物胶喷洒于创面，能够即刻止血，减少了感染的几率和换药的麻烦。笔者实践显示，喷洒生物胶后2周，生物胶开始开裂破碎，随着生物胶片状脱落，局部会产生一些渗出。此时可以按照外用药原则予以简单换药。大约3周后，生物胶基本脱落，创面也基本愈合。总之，应用生物胶比传统换药方法要方便一些。由于微晶磨削损伤层次较浅，所以不用包扎，只需外涂抗生素药膏。

最常见的磨削并发症是色素沉着、色素减退、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕、单纯疱疹、粟丘疹、持续性水肿和血管扩张。手术当日和术后2天可以口服抗生素以预防感染。为减少水肿可选择口服皮质类固醇激素1周。磨削前外用一段时间维A酸能够减少粟丘疹的发生。瘢痕疙瘩多发生于皮肤颜色深者，通常冷冻治疗或皮损内激素局封有效。为防止单纯疱疹发生，可以于手术前3天起直至术后创面上皮化为止口服阿昔洛韦。对于色素异常可以选择氢醌等药物外用治疗。术后坚持外用维生素E以及防晒，对于减缓色素异常具有重要意义。

[参考文献]

[1]Coleman WP 3rd, Hanke CW, Orentreich N ,et al. A history of dermatologic surgery in the United States[J]. J Dermatol Surg,2000,26(1):5211.

[2]Campbell RM,Harmon CB.Dermabrasion in our practice[J].J Drugs Dermatol,2008,7(2):124-12 8.

[3]李 航.皮肤外科系列讲座(二)--皮肤外科的历史沿革与发展[J].中国美容医学,17(9):1398-1340.

[4]Gold MH,Nestor MS.Current treatments of actinic keratosis[J].J Drugs Dermatol,2006,5(2 Suppl):17-25.

[5]Pourrabbani S,Marra DE,Iwasaki J,et al Colloid milium: a review and update[J].J Drugs Dermatol,2007,6(3):293-296.

[6]Davari P,Gorouhi F,Jafarian S,et al.A randomized investigator-blind trial of different passes of microdermabrasion therapy and their effects on skin biophysical characteristics[J].Int J Dermatol,2008,47(5):508-513.

[收稿日期]2008-01-04

编辑/何志斌