双颌手术同期植骨矫治唇腭裂术后严重双颌畸形

任　敏　滕　利　孙晓梅　归　来

[摘要]目的：总结分析高位Le Fort I 型截骨术与下颌升支矢状劈开截骨术联合应用，配合牙槽嵴裂植骨术矫治唇腭裂术后严重双颌畸形的手术设计与效果。方法：2002 年1 月～2006 年4 月， 共收治18 例唇腭裂术后严重双颌畸形患者，男8 例，女10 例。年龄16～33 岁，平均24.5 岁。单侧唇腭裂15 例，双侧3 例。影像学检查均有继发严重双颌畸形的主要表现。均联合应用高位Le Fort I 型截骨术和下颌升支矢状劈开截骨术，同期行牙槽嵴裂自体髂骨游离移植Ⅰ期手术矫正。结果：术后伤口均I 期愈合。复查头部X 线片，所有患者上、下颌骨位置均得到明显改善。随访6 个月～3 年，牙弓外形良好，X 线片示无明显骨质吸收，植骨区密度与周围接近。18 例均获得满意面容及良好的牙合关系。 结论：高位Le Fort I 型截骨术与下颌升支矢状劈开截骨术联合应用，配合牙槽嵴裂植骨术可以Ⅰ期矫治唇腭裂术后严重双颌畸形，并可以获得满意的手术效果。不但可以减少手术次数，而且还降低了手术费用，是矫治唇腭裂术后严重双颌畸形的一种有效方法。

[关键词]高位Le Fort I 型截骨术；下颌升支矢状劈开截骨术；植骨；双颌畸形；唇腭裂

[中图分类号]R782.2R783.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）02-0169-04

Simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and bone grafting for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients

REN Min1，TENG Li2，SUN Xiao-mei2, GUI lai2

(1.Department of Breast Surgery, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China;2.Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100041，China)

Abstract： ObjectiveTo Summarize our experience in simultaneous high level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients.Methods From January 2002 to April 2006, 18 cleft patients suffering from secondary severe bimaxillary deformities were treated. There were 8 males and 10 females, aged from 16 to 33 years (mean age: 24.5 years). 15 patients were unilateral cleft and 3 were bilateral cleft. All patients were operated by high level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation for deformities correction.Results All 18 patients were satisfied with their appearances and dental articulation after operation. With an X-ray re-examination，maxillary and mandibular bone were returned to their normal position in all patients. After a follow up of 6 months to 3 years，dental arch had good appearance. The X-ray films showed no obvious bone absorption. The density of grafting bone was approximation to the normal bone.ConclusionsHigh level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation can receive satisfied results for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients. It can not only decrease the frequency of operation, but also save the treatment expense. So it is an effective method for correction of the secondary mid-face deformities in cleft patients.

Key words： high level Le Fort I osteotomy；sagittal split ramus osteotomy；bone grafting；bimaxilary deformities；cleft palate

先天性唇腭裂术后常有继发严重的双颌畸形，表现为不同程度的凹面型、咬合紊乱、反牙合、开牙合、下颌相对或绝对前突等；不仅在咀嚼、发音等口腔功能方面具有不同程度的障碍，而且影响美观，给患者带来严重的心理压力，严重影响患者的社会生活质量，使其产生强烈的自卑感[1]。2002 年1 月～2006 年4 月，我们在总结其他学者各种改进方法及患者自身特点的基础上，将高位Le Fort I 型截骨术[2]与下颌升支矢状劈开截骨术[3]联合应用，配合牙槽嵴裂植骨术矫治唇腭裂术后严重双颌畸形患者18 例，效果良好。

1临床资料

1.1一般资料：本组男8 例，女10 例。年龄16～33 岁，平均24.5 岁。单侧唇腭裂15 例，双侧3 例。经临床及X 线片或螺旋CT 检查均有继发严重双颌畸形的主要表现：面中1/3 颌骨明显后缩，伴有下颌轻度或明显前突，前牙反牙合，部分开牙牙合。术前X线头影测量SNA 角77°～80°（正常值：82°±1°）， SNB角79°～82°（正常值：79°± 1°），ANB角1°～－5°（正常值：3°± 1°）。

1.2手术方法：常规鼻插管全麻。沿裂隙缘作切口至双尖牙切口略向上至双侧第1 磨牙龈颊沟，切开黏膜及骨膜至骨面。暴露上颌骨前、外、后壁及梨状孔边缘。上颌骨前壁截骨线比常规Le Fort I 型截骨线高，最高达眶下孔下5mm，水平截开至颧牙槽嵴处再弧形转向下后方；凿断上颌骨内侧壁、鼻中隔，分离翼上颌连接。折断下降上颌骨，将鼻腔侧黏膜向上翻起形成2 片组织瓣，将口腔侧黏膜向下剥离并去除多余瘢痕组织；严密缝合裂隙两侧口腔侧黏骨膜形成严密的口腔顶，在患侧鼻底与口腔顶软组织之间形成一个植骨床；将切取的自体髂骨髓质骨植入硬腭裂隙处以及牙槽嵴裂隙处的植骨床内，然后将上颌骨复位于术前设计的位置，放置中间牙合板使其就位；分别在颧牙槽嵴及梨状孔边缘骨壁较厚处采用钛板钛钉坚强内固定。

在双侧下颌第2 双尖牙远中段至下颌升支前缘内侧作口腔黏膜切口，脱套法剥离骨膜，充分暴露下颌磨牙区外侧骨面，下颌升支中下前分骨面及下颌升支内侧下颌孔以上乙状切迹以下骨面。适当剥离咀嚼肌在下颌角区附丽，仔细保护下牙槽神经血管束。垂直切开下颌第2 磨牙区外侧骨板，截骨线沿下颌骨外斜线至下颌升支前缘下中分，然后于下颌孔以上约3mm 水平切开内侧骨板，水平截骨线仅达到下颌小舌后方3mm 左右，而不向下颌升支后缘延伸[3]。继之用骨凿细心凿开松质骨并仔细劈开双侧升支内外侧骨板，此时下颌骨体与双侧升支完全游离。根据术前设计适当切除部分第2 磨牙颊侧骨板，放置终末牙合板，使下颌骨体后退至预定位置，检查髁状突位置及咬合关系后将截骨段予以钛板钛钉坚强内固定。

上、下颌截骨及植骨完成后，在两侧鼻翼基部肌肉组织上用3-0 可吸收线缝合1 针，使鼻翼内收，防止术后鼻翼扁平。切口行褥式加间断严密缝合，一般不置引流条。术后常规采用抗生素和口腔局部护理。术后5～7 天即开始正畸治疗。

2结果

18 例患者手术后即刻面形及咬合关系明显改善，复查X 线片示上、下颌骨位置均达到术前设计位置，X 线头影测量SNA角79～82°，SNB 角77～80°，ANB 角3～0°。术中出血量约350～1000ml，平均550ml，15 例患者术前1周于本院检验科抽取并保存自体全血400ml，待截骨固定完成后或术后即刻回输，无一例患者采用异体输血。术后软组织伤口均Ⅰ期愈合，无感染及骨段坏死。经过3个月～1年正畸治疗，所有患者均获得良好牙合关系。随访6个月～3年，牙弓外形良好，X 线片未见明显复发及骨质吸收，植骨区密度与周围接近。

3典型病例

患者赵某，男，18 岁。系“先天性左侧完全性唇腭裂术后面中下部畸形7 年”入院。于出生后6 个月行左上唇裂(III 度) 修复术；6 岁时行左侧完全性腭裂修复术；随生长发育，面中部凹陷日益明显，下颌明显前突，咀嚼无力，影响美观及心理状态。专科情况：全身状况良好，面中部1/3 凹陷，眶下区、鼻翼旁和鼻基底凹陷明显， 牙缺失，左侧齿槽嵴裂隙， 前牙反牙合合并开牙合、后牙安氏III 类错牙合，语言尚清晰。诊断：①上颌后缩，唇腭裂术后；②下颌前突，唇腭裂术后；③齿槽嵴裂，左侧，先天性。完善术前准备并制作石膏模型，定制中间和终末咬合导板。X 线片头影测量结果：SNA 角79°， SNB 角82°，ANB 角-3°。全麻下行“上颌高位Le Fort I 型截骨前移下降（术中前移6 mm，下降3mm）+下颌升支矢状劈开截骨后退（术中后退5 mm）+ 齿槽嵴裂植骨术（左髂骨供骨）”。手术顺利，伤口均I 期愈合。术后复查X 线头影测量结果：SNA 角82°， NB 角80°， ANB 角2°。术后1 年复查，X 线片示骨质愈合良好，植骨区密度与周围接近，面部畸形及牙合关系明显改善（图1）。

4讨论

4.1 高位Le Fort I 型截骨术与下颌升支矢状劈开截骨术联合应用的必要性：对唇腭裂术后上颌发育不足，一般主张在面部发育停止后，主要采用Le Fort I 型截骨术分块前移上颌骨，从根本上改善了唇腭裂上颌骨畸形患者的牙合关系及容貌。自20世纪60 年代末以来，以折断下降技术为标志的标准Le Fort I 型截骨术广泛应用于矫治上颌骨的各种畸形[4-7]。由于唇腭裂术后面中部畸形包括上颌骨和鼻上颌复合体的畸形，表现为整个眶下鼻旁区、鼻底及上颌骨发育不良，而常规Le Fort I 型截骨术矫治范围局限于面中份的下半部，对上述畸形的矫治效果不理想。近年来Abubaker 等[8-9]报道了高位Le Fort I 型截骨术，该术式的上颌骨前壁截骨线不在梨状孔下缘水平，而在它的中份水平进行截骨。其优点是在前移上颌骨时可使部分眶下区及整个鼻旁区、鼻底同时向前移动，更明显地改善面容。对矫正上颌后缩的III 类骨性错牙合，伴有颧骨区和鼻旁区平坦不足的患者，具有较好的效果。

上颌前移后，对腭咽闭合会有一定的影响，特别是对唇腭裂术后患者可能会更显著。从理论上讲，上颌前移过多（超过10mm 时），对腭咽闭合会有显著的影响。但实际唇腭裂术后上颌骨前移术中，上颌截骨段受上颌周围瘢痕的牵拉，前移量有限，多被限制在 5～7mm 或稍大的范围里，一般不会影响其语音的清晰度。本组18 病例均未出现此问题。唇腭裂患者术后均出现下颌相对或绝对前突，上颌骨前徙受到多种因素的制约，如腭咽闭合、上颌周围瘢痕牵拉阻力、上颌骨血液循环、正畸治疗设计及患者的自身条件等都限制了上颌骨的前移量，如果前移 7～9mm 的极限距离仍不能矫正反牙合，就必须后退下颌来矫正反牙合畸形。本组18 例患者均为严重双颌畸形，单纯采用高位Le Fort I 型截骨术前移上颌骨难以达到理想效果，所以都联合了下颌升支矢状劈开截骨术后退下颌骨[10]。上颌前移的距离为6～8mm，下颌后退5～7mm，都较圆满地达到了术前设计的侧貌形态要求。

4.2双颌手术同期牙槽嵴裂植骨优势：牙槽嵴裂不但可导致口鼻腔瘘，影响发音及口腔卫生；而且可导致患侧鼻翼塌陷。而骨缺损造成上颌骨分离为两部分或三部分骨段，影响颌骨发育及牙齿萌发。牙槽嵴裂植骨术是唇腭裂序列治疗中的重要环节，它对增加上颌骨的稳定性，重建牙槽弓的完整性，关闭口鼻腔瘘，改善裂隙鼻翼基底高度等方面起关键作用。普遍认为牙槽突植骨的最佳时间为9～12 岁，即尖牙根形成1/2～3/4 时[11]。在此时进行植骨，大部分尖牙均可正常萌出，术后植骨吸收、根外吸收等并发症发生率最低。但由于我国唇腭裂序列治疗开展的时间短、范围小，以及患者经济条件等的限制，本组患者均已错过最佳植骨年龄，所以只能在截骨手术时才行植骨手术。由于继发畸形患者大多存在硬腭裂隙、口鼻腔瘘、腭部瘢痕增生及潜在血运障碍等，手术次数越少，对患者局部的损伤越轻。将植骨与截骨同期进行，不但减少手术次数、创伤和瘢痕形成，而且节约了医疗开支，获得了满意的手术效果。

4.3 术区解剖特点及手术注意事项：术中暴露患侧上颌骨后可见，上颌窦前壁及前外侧壁均扁平甚至凹陷，失去正常上颌骨表面特征。患侧颧牙槽嵴成锐角向前外伸出，与正常结构显著不同。在截骨中发现，发育不足的上颌骨内窦腔骨壁明显增厚，上颌窦腔发育很小甚至缺如，截骨断面表现为近乎实体的三棱体。增加了截骨操作的难度，但同时却给截骨术后骨间固定提供了有利的条件。唇腭裂修复术后，常在软腭、上颌结节及鼻底处形成较明显的瘢痕，限制了上颌的前移。特别患侧鼻底的瘢痕，使得硬腭与鼻底严重粘连，常规Le Fort I 型截骨，上颌骨较难移动，必须在患侧鼻腔外壁和内壁的下分切断鼻腔瘢痕，才能充分前移上颌骨。而高位Le Fort I 型截骨正好克服了这个缺点，可以将硬腭与鼻底和鼻腔内外侧壁下分的上颌骨整块前移，移动范围较常规Le Fort I 型截骨为大。由于截骨位置明显上移，所以虽然腭骨存在裂隙，但上颌骨基本上可以整块前移。

上颌骨前移和下颌骨后退术后由于瘢痕牵拉和肌张力增高，上、下颌骨均具有后退及畸形复发的倾向。如果不采取有效措施，术后效果较难维持。因而，对上、下颌骨采取良好、稳定的坚强内固定必不可少。本组病例均采用微型钛板骨间坚强内固定术，并在截骨间隙内填塞自体下颌骨颊侧截除骨条，特别是在翼突与上颌结节之间植骨，以及术后早期的快速正畸治疗尽早建立正常的牙合关系可以有效地抵抗上、下颌骨复发[12]。由于唇腭裂术后上颌结节周围软组织瘢痕粘连，使组织及血管脆性增加，尤其在上颌后部截骨时，出血较凶猛。整个手术过程包括双颌手术以及髂骨部位取骨手术，手术时间一般较长，出血较多；所以有效地控制术中出血和及时有效地补充血容量是保证手术成功的重要条件。笔者的经验也证明：操作时准确无误、凿骨深度适当、适时的降压麻醉均可有效地减少术中出血，保证了手术的顺利进行；截骨固定完成后或术后及时的输注自体备血，不但可以有效地补充血容量不足，而且减少了由于异体输血可能导致的疾病传播和节省了异体血缘，并且减少了患者的开支。

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[收稿日期]2008-11-11[修回日期]2009-01-10

编辑/张惠娟