宫颈细胞学检查

马良坤

宫颈细胞学检查(TCT)为宫颈病变首选的初筛方法，也是对宫颈癌筛查最为有效的方法，如果大范围、规范地开展TCT，并随之科学规范地诊断、处理、随诊，可以显著地降低宫颈癌的发生率和死亡率。

如何进行宫颈细胞学检查

进行宫颈细胞学检查，是用TCT配套的毛刷，取材的部位应在宫颈外口的移行带区域。取材后将毛刷置于TCT特殊的液体瓶里搅拌，尽量获得取材的脱落细胞。标本在实验室处理后由计算机阅片结合细胞学专家的鉴别，最后得出结论。

取材时要求患者24小时内无性交或清洗阴道：非月经期；停用阴道内抗生素或抗霉菌药1周后；在进行阴道双合诊检查前进行。对于绝经期前后或宫颈治疗等原因使鳞柱交界部上移，以及宫颈腺癌可能原发于宫颈管，可以同时加取宫颈管的涂片，以提高细胞学检查的阳性率。

如何评价宫颈细胞学检查结果

TCT的报告系统包括6个方面的内容，即：①标本量对诊断评价的意义，满意(>40％为满意)、不够满意或不满意。②诊断范围，正常、良性细胞改变或上皮细胞异常。③描述性诊断，包括伴有感染的良性细胞改变、反应性或修复性改变。④上皮细胞异常包括对诊断无决定意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)。2001年Bethesda系统在ASC中除了ASC-US，另增加了不能除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H，high)。其高危性处于ASCUS与HSIL二者之间。⑤腺细胞异常，包括对诊断无决定意义的非典型腺细胞、子宫内膜细胞、宫颈内膜腺癌、子宫内膜腺癌和子宫外、非特异性腺癌。⑥激素评估(仅在阴道细胞涂片时使用)。

宫颈细胞涂片诊断的准确性，国外文献报道差异较大，为67％～92.9％。国内统计为84.3％～93.4％。总的说来，宫颈细胞学涂片诊断HSIL和浸润癌的特异性较高，但对于LSIL的特异性较低，目前虽无假阳性的具体统计，过度诊断的病例并不少见。宫颈细胞学涂片诊断的敏感性较低，国外统计其假阴性率可在20％左右，其发生主要与取材的技术和是否及时固定有关。

如何诊断、治疗及随诊宫颈细胞学异常的患者

鳞状细胞病变①ASCUS，有关非典型鳞状细胞的处理。《指南》推荐的对于ASCUS处理包括三种方案：重复两次宫颈细胞学涂片，立即阴道镜检查，以及对高危亚型HPV的DNA检测。a.如选择重复细胞学涂片的方法，应间隔4～6个月对患者进行重复的宫颈细胞学涂片。重复结果仍为ASCUS或更高等级的细胞异常，立即行阴道镜检查。连续2次重复结果均为正常，转入常规的细胞学筛查(见图1)。b.如选择立即阴道镜检查，未发现CIN者，随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。发现CIN则按相应原则处理(见图2)。c.如选择高危亚型HPV的DNA检测，对结果阴性者，随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。结果阳性者，则行阴道镜检查。如阴道镜下的活检未发现CIN，分别在随诊6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片；或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASCUS或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查(见图3)。②ASCH：《指南》推荐的对于ASCH处理为阴道镜检查。阴道镜检查结果未发现病变，建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果，如与前不同，按相应的原则处理。如仍为ASC-H，分别在随诊6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片：或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-H或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查。为了避免过度治疗，诊断性的电切(LEEP)不应常规用于缺乏组织学CIN证据的ASC-H治疗(见图4)。③LSIL：推荐阴道镜检查下的宫颈活检。如检查操作满意，移行带清晰，还应行宫颈管活检，特别对无肉眼可见病变的病例。对于未暴露出移行带的不满意阴道镜检查术，应行宫颈管活检。上述检查未发现CIN，分别在随诊6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片：或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-US或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查。诊断性的电切(LEEP)不应常规用于缺乏组织学CIN证据的LSIL治疗。a.阴道镜检满意：见图5。b.阴道镜检不满意：颈管活检(一)——细胞学及HFV。④HSIL,对于高度鳞状上皮内病变(HSIL)的处理为阴道镜检查下的宫颈活检和宫颈管活检。对于组织学证实CIN的HSIL，按宫颈组织学异常的2001临床处理指南治疗。如阴道镜结果满意，活检仅为CIN Ⅰ，建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。重复阅片的结果支持HSIL，或不能再次复习，对非孕期者建议行宫颈诊断性切除术。对于阴道镜检查也提示HSIL者，可首选宫颈诊断性切除。对这类患者可省略宫颈管活检。对于缺乏组织学CIN Ⅱ和Ⅲ证据的年青生育期妇女的HSIL，可以选择间隔4～6个月复查细胞学和阴道镜的方法随诊1年，如疾病进展再按相应的原则处理。

HSIL——阴道镜检及颈管活检。

腺细胞病变推荐所有类型的AGC和AIS都应行阴道镜枪查和宫颈管活检。对于>35岁或不明原因阴道出血的年轻妇女，还应行子宫内膜活检。阴道镜检查未发现浸润癌，对于倾向恶性的AGC或AIS应采用冷刀锥切。阴道镜活检仍为非典型腺细胞，每4～6个月随诊宫颈细胞学涂片，连续4次阴性转入常规筛查。

AGC或AIS——阴道镜检，镜下活检及颈管内活检。

妊娠期患者的细胞学异常处理对于妊娠期HSIL和LSIL都应请有经验的临床医师进行阴道镜评估，最好在可疑HSIL或癌的部位取活检，也可以在其他病变部位活检，但是不能行宫颈管活检。如阴道镜检查不满意，可在6～12周时重复检查1次。仅当怀疑浸润癌者，才行诊断性切除，其他病变推荐采用细胞学和阴道镜随诊的方法。产后6周再次评估。