循证护理在乳腺癌根治术后并发症中的应用

张翠平　沈兴艳　王清洁　邹　娇　高英宏

[摘要] 目的：探讨循证护理在乳腺癌根治术后并发症中的应用效果。方法：回顾总结我院2006年7月~2008年４月对１１３例乳腺癌根治术后患者实施的循证护理工作。结果：通过运用循证护理，并发症均在短期内逐渐减少而痊愈。结论：循证护理作为一种新兴的护理实践工作，是提高护理质量的基础。

[关键词] 乳腺癌；康复护理；功能锻炼

[中图分类号] R735[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）01（b）-097－０2

循证护理(evidence based nursing，EBN)的指导思想是在客观明确、最新的科学证据基础上开展护理实践工作，亦是健康提供者(护理人员)和患者的一种保护性防御措施[1]，是提高护理质量的基础。乳腺癌根治术后易发生皮下积液、患侧上肢水肿、皮瓣坏死等并发症，导致切口延期愈合，给患者的精神和肉体造成极大的痛苦，延长住院时间，加重经济负担。现将我科对113例乳腺癌根治术后患者预防、治疗并发症开展的循证护理工作报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

我科2006年7月～2008年4月共收治113例乳腺癌根治切除术后患者，均为女性，年龄19~83岁，术后发生皮下积液8例，发生率为7.1%；患侧上肢水肿4例，发生率为3.5%；皮瓣坏死3例，发生率为2.6%。

1.2方法

成立循证护理小组，在护士长的带领下，保证每天进行重症患者护理查房和床边交班，把可能发生并发症各环节中的重点、难点问题作为研究的题目，查阅资料，寻找循证支持，给予护理干预。

2结果

控制本组皮下积液发生率为7.1%。本组4例上肢水肿患者给予循证护理后，2例轻度水肿者症状消失，1例中度水肿者明显减轻，1例重度水肿者效果不明显。本组3例皮瓣坏死患者，2例轻度者只限于表层且宽度小于2 cm者，给予换药，自行愈合；1例重度者宽度大于5 cm，皮肤已完全坏死，呈紫黑色，行植皮术后痊愈。

3循证护理

3.1关于皮下积液

3.1.1问题的提出术后发现局部皮瓣隆起，触之有漂浮感或波动感，局部穿刺抽出积液，不但延迟切口愈合时间，而且影响术后放疗的按时实施。

3.1.2循证支持皮下积液是乳腺癌根治术后最常见的并发症，文献报道发生率可达28.2%[2]。其成因主要有：①手术创面渗液、渗血和引流不当，引流管放置不当和引流管受压、打折、阻塞和扭曲等，导致渗液积聚创面内形成积液。②患者过于肥胖。③淋巴管未完全彻底结扎，术中创面未彻底止血，部分淋巴管栓塞不全或皮瓣与胸壁摩擦造成电灼结痂脱落，至术后渗血、渗液和淋巴漏。④皮瓣与胸壁贴合不紧，术后创面包扎欠妥，容易引起皮下积液。

3.1.3护理干预①保持腋下负压引流管的通畅，每隔2 h挤压引流管1次，并保持负压状态，避免引流管受压、打折、阻塞和扭曲等，准确记录引流量及颜色。②患侧上肢术后5 d内保持内收状态，前臂与上臂成90°左右，并保持制动，禁止用患侧上肢支撑身体起床，避免牵拉而引起皮瓣与创面分离。③拔除腋下引流管后2~3 d，注意检查局部皮瓣是否隆起和触之是否有浮动感等现象，如发现应及时处理。④术后创面包扎应松紧适宜，使创面受力均匀，皮瓣与胸壁创面适度相贴，敷料不易松动，包扎过松起不到消除死腔的作用，过紧则不但会影响患者呼吸，还会影响皮瓣血运而致皮瓣坏死，要经常观察胸带是否松脱和移位。经过我们努力本组发生率仅为7.1%。

3.2关于上肢水肿

3.2.1问题的提出患肢手臂不同程度肿胀、上肢功能障碍等。

3.2.2循证支持上肢水肿原因主要有：①腋窝淋巴结被切除，淋巴管结扎后，上肢淋巴回流受阻。②静脉回流障碍，血栓性静脉炎所致的静脉阻塞，静脉粘连及附近的淋巴结炎的影响等，造成蛋白质聚积于组织中，使渗透压升高，吸收水分而引起患肢淋巴水肿。

3.2.3护理干预①手术当日用枕头适当抬高患肢，按功能位摆放，避免患肢长时间受压，若出现上肢水肿者，应使用弹力绷带包扎。②术后6 h开始由远端至近端按摩。方法：操作者一手扶患肢手腕处，另一手大、小鱼际紧贴患肢皮肤，然后由下向上、由外向内轻轻作环行按摩，促进血液循环。③轻拍打患侧上肢，用拇指和食指沿患肢淋巴走向由下向上、由外向内轻轻对捏，刺激近端淋巴管，促进淋巴液回流。④禁止在患肢输液，告知患者患侧不能持重、抽血和测血压等，避免患肢肿胀[3]。⑤适时、合理的患侧上肢功能锻炼。本组4例患者给予上述处理后，2例轻度水肿者症状消失，1例中度水肿者明显减轻，1例重度水肿者效果不明显。

3.3关于皮瓣坏死

3.3.1问题的提出术后4~5 d开始出现皮肤缺血或坏死，呈苍白色或紫黑色。

3.3.2循证支持皮瓣坏死产生的原因主要有：①与手术操作不当有关，手术中皮瓣剥离过薄或游离皮瓣时将皮肤与其下方的动、静脉血管直接切断，致使皮瓣血液循环不良或血液供应障碍，或电刀止血不当使局部皮瓣烫伤坏死。②肿瘤较大，侵犯皮肤或肿瘤表面皮肤有溃疡，致皮肤切除过多，缝合切口时张力过大，影响局部血液循环。③术后包扎时未能将皮瓣与胸壁创面贴紧，皮下有积液影响皮瓣生长。④引流不当和切口感染等。

3.3.3护理干预①术后加压包扎时，敷料松散均匀地覆盖上，因散开的纱布层具有一定的弹性，不会导致皮瓣过度受压而影响血液循环，再用胸带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁创面。②保持腋下引流管的通畅，经常检查是否处于持续的负压状态，否则易形成皮下积液，影响皮瓣的生长。③注意观察伤口的情况，如发现皮瓣已呈暗黑色或苍白者，说明皮瓣已坏死，应及时处理。本组3例发生皮瓣坏死，2例轻度者只限于表层且宽度小于2 cm者，给予换药，自行愈合；1例重度者宽度大于5 cm，皮肤已完全坏死，呈紫黑色，行植皮术后痊愈。

4讨论

通过运用循证护理，可及时发现问题，尽早的护理干预，使并发症均在短期内逐渐减少而痊愈，减轻患者的痛苦和经济负担，缩短了住院时间，使放疗能按时进行。循证护理作为一种新兴的护理实践工作，是提高护理质量的基础。

[参考文献]

[1]Parker, Judith M. Evidence-Based Nursing: A Defen[J].Nursing Inquiry,2002,9(3):139-140.

[2]杨永久,李瑞平,胡振华.乳腺癌术后皮下积液的防治[J].中国普通外科杂志,2005,14(4):311.

[3]张愉红,张月才,任桂平.乳腺癌根治术的患肢康复功能锻炼[J].现代护理,2006,3(32):111.

（收稿日期：2008-09-26）