糖尿病的前期诊断与综合治疗

美国内分泌学会于近期就糖尿病前期相关问题召开共识会议，就一系列糖尿病前期问题展开讨论，具体内容发表在Diabetes Care在线版，本刊特摘取部分内容介绍如下。

问题1非糖尿病、糖尿病前期和糖尿病的诊断标准是什么?

糖尿病前期常发生于出现糖尿病之前，由于糖尿病伴随多种并发症，因此，糖尿病前期并不是简单的“良性”状态，已有证据显示糖尿病前期患者心血管风险升高。Michael Stern认为，糖尿病前期患者虽无症状，但其意义在于可预测未来的不良事件风险。目前尚无证据显示早期干预(发生糖尿病前)优于晚期干预(发生糖尿病后)，因此是否将糖尿病前期的概念应用于患者还值得商榷。

Stern强调，多重危险因素的综合评估优于单一血糖水平的判断，比如应用Framingham风险评分对心血管事件的预测优于对是否为糖尿病前期概念的判断。Stern应用San Antonio流行病学研究建立了糖尿病风险评估模型，模型包括年龄、性别、空腹血糖、收缩压、BMI、HDL-C水平、糖尿病家族史等因素，此模型对糖尿病风险的预测优于空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)。在不同危险分层的患者，什么血糖水平开始干预可以有临床获益，并且有良好的经济学效益还需要相关临床研究的结果。

Jacqueline Dekker认为，由于个体间差异，糖尿病前期的定义在不同个体可能存在很大差别，其干预策略也不同。就人群而言，糖尿病前期患者未来发生心血管事件的风险为中等程度，但对存在多重危险因素的个体而言，心血管风险为高危，高危患者应开始降糖药物干预。

问题2对糖尿病前期不进行干预会有何不良后果?

Jaakko Tuomilehto分析了糖尿病前期与心血管疾病的关系，DECODE研究显示，随年龄增加，2小时血糖水平持续上升，且2小时血糖较空腹血糖更好预测全因死亡和心血管事件风险。此外，即使糖尿病患者的绝对风险更高，但由于IGT患病率高，DECODE研究中IGT男性患者的死亡人数反而多于糖尿病患者，提示IGT患者能够从治疗干预中获益。

此外，一项随访10年的研究显示，餐后2小时血糖水平异常升高的患者，无论随后是否发生糖尿病，其10年心血管事件风险均升高，且风险相似。与新诊断糖尿病相关的心血管事件和总死亡风险主要发生在糖尿病诊断5～10年或10～15年，提示与其他危险因素不同，糖尿病产生的心血管事件风险需要相对较长的时间才能显现出来。

Robert Ratner分析了预防糖尿病对微血管事件的作用。DPP研究中，未发生糖尿病患者的肾病发生率为7.9％，而糖尿病患者为12.6％；非增生性糖尿病肾病和视网膜微动脉瘤的发生率在两组分别为1.0％vs 1.8％和6.9％VS 10.8％。同样，无论是安慰剂、生活方式改善还是二甲双胍治疗，发生糖尿病患者中微量白蛋白尿的恶化比例均显著增加。

问题3糖尿病前期的治疗目标和主要治疗措施是什么?

Edwin Gale认为，血糖升高是心血管事件风险的标志之一，糖尿病前期不是一个真正的疾病，应该继续使用IFG和IGT的定义。这样能够更准确地告知患者血糖升高了，并向患者解释血糖水平的升高是危险因素，同时综合评估并存的其他危险因素，而不是仅关注于血糖是否达到诊断糖尿病的水平。应该遵循多重危险因素综合防治的原则，降低血压、调整血脂、高危患者服用阿司匹林等。Gale对血糖的干预持谨慎态度，他认为，在没有证据证明治疗可获益的情况下，降糖治疗需小心，并应在降糖过程中密切监测血糖水平，时刻牢记生活方式干预是治疗的基础。

Ralph DeFromzo主要阐述了糖尿病早期防治的方法，重点讨论了噻唑烷二酮(TZD)类药物的作用。从病理生理的角度来讲，糖尿病前期患者已经发生了2型糖尿病，其β细胞功能已经显著下降。因此，我们应该早期干预，最好在出现IGT前干预。二甲双胍和TZD类药物均作用于肝脏，而TZD类药物对肌肉的作用更强，且胃肠道不良反应更少。研究显示，TZD类药物可使糖尿病前期发展为糖尿病的风险降低52％～81％。

David Marrero强调了生活方式改善的重要性，他指出有效改善生活方式的几个要点：①自我监测饮食和运动，提高依从性；②确立目标，如明确减轻体重的目标，以便更有效改善生活方式；③强化认识：④自我暗示，增强信心；⑤环境支持；⑥激励。