急性胰腺炎的诊断和重症胰腺炎的早期识别

田　雨

急性胰腺炎的诊断

对于急性胰腺炎诊断具有决定意义的两点：①特征性的腹痛；②胰酶升高。前者已经详述过，后者看似简单的化验，实际运用起来还是有很多应注意的地方。

淀粉酶①血清总淀粉酶升高不一定是胰腺炎。人体内有两种类型的催化淀粉水解成麦芽糖的酶，即胰淀粉酶和唾液淀粉酶。顾名思义，唾液淀粉酶主要是由唾液腺合成的，但十二指肠近端、肺、子宫、卵巢、输卵管和某些肿瘤亦可少量合成，而胰淀粉酶几乎仅由胰腺合成。多数单位只检测血清总淀粉酶，即两者不加区分，共同检测。这样，当唾液腺、卵巢或十二指肠等部位出现损伤时，血清淀粉酶升高，而此时并无胰腺受损。另外，常见的情况还有肾功能不全时，淀粉酶排泄障碍也会使其升高(如表1)。如检测的是胰淀粉酶，则它的升高仅提示胰腺的损伤。②血清淀粉酶正常也可能是胰腺炎。a．重症胰腺炎时，胰腺出血坏死，大量腺体被破坏，没有了淀粉酶继续产生的条件，而释放出的淀粉酶在血清中的半衰期只有90分钟，所以越严重的胰腺炎，越检测不到升高的淀粉酶。b．增高的甘油三酯水平会影响血清淀粉酶的测定，故而高脂血症性胰腺炎往往检测不到淀粉酶的升高。c．对胰腺炎患者如果检测错过了恰当的“时间窗”，淀粉酶也可以是正常水平。血清淀粉酶通常在发病后6小时才开始升高，在此时间点以前测定淀粉酶，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断没有任何意义。所以要清楚，血清淀粉酶测定对刚起病时的胰腺炎诊断并无帮助。轻症胰腺炎患者的血清淀粉酶往往在1周内恢复正常，已超过1周时间检测血清淀粉酶正常，也不能否定急性胰腺炎。③淀粉酶对肌酐清除率比值测定的临床意义：此项化验已被很多单位遗忘甚至淘汰了。不是因为计算该比值繁琐，而是需要留取24小时尿进行检测，结果的得出自然要等到很晚，对于早期诊断没有帮助。而且急性重症胰腺炎患者尿量偏少，记录尿量稍有不准确，结果就会出现较大的谬误。但是这项检测在特定情况下，注意回避以上的不足之处，检测它还是很有意义的。

正常情况下，肾脏对淀粉酶的清除和对肌酐的清除是相平行的；急性胰腺炎时，肾脏淀粉酶的清除增加而对肌酐的清除无改变。应用这一原理得出了下面的计算公式：

淀粉酶对肌酐清除率比值＝淀粉酶清除率÷肌酐清除率

淀粉酶对肌酐清除率比值＝(尿淀粉酶÷血淀粉酶)÷(尿肌酐÷血肌肝)

正常值1％～4％，＞6％有诊断意义；由于是比值不用在意使用何种单位，但需一致。

此项化验的意义在于：①比值升高持续时间比淀粉酶升高持续时间要长数倍；②不受高脂血症的影响：③比值正常可以排除胰腺炎的诊断。

脂肪酶脂肪酶仅在胰腺合成，特异性高，可资鉴别其他原因引起的高淀粉酶血症。且其升高持续时间较淀粉酶时间长，在疾病后期可作为检测淀粉酶的替代。但是血清脂肪酶测定方法复杂耗时，许多单位没有开展，且敏感性略差，限制了它的应用。

规范诊断

中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组于2004年公开发表了《中国急性胰腺炎诊治指南》。在指南中规范了很多学术用语，也明确了急性胰腺炎的诊断标准。

急性胰腺炎(AP)①临床上表现为急性、持续性腹痛；②血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，少数病例血清淀粉酶正常或轻度增高；⑧影像学提示胰腺有或无形态改变：④并需排除其他疾病。符合以上列出的4条才能诊断AP。这里可以看出，①④两条很重要，即前面讲到过的AP起病时的临床要点。

轻症急性胰腺炎(MAP)具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍及局部并发症者；对液体补充治疗反应良好，预后佳，不遗留胰腺内、外分泌功能不全。

重症急性胰腺炎(SAP)具备AP的临床表现和生化改变，且具器官功能衰竭或局部并发症者；病情危重常需要综合治疗，预后差，常留有胰腺内、外分泌功能不全。器官功能衰竭包括以下各系统中1项即可(如表2)。局部并发症指：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿或腹腔脓肿。

暴发性急性胰腺炎(FAP)或称早期SAP与SAP的区别仅在于时间上，强调早期出现脏器功能衰竭。即发病后72小时内出现表2中1项者。暴发性胰腺炎往往需要早期外科手段干预，否则患者存活的几率很低。

不提倡使用“急性水肿性胰腺炎”、“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”和“急性胰腺蜂窝炎”等病理学名称用于临床的诊断。

临床AP的诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断。

早期识别重症胰腺炎

急性胰腺炎严重程度的判定在疾病诊断后的快速治疗中是关键一步。轻症胰腺炎患者就可以采取保守治疗，避免了高额的治疗费用；更重要的是及时地给予重症患者加强监护和综合治疗，包括肠内／外营养、抗生素和(或)内镜括约肌切开术等。

出现以下情况之一者均要高度警觉重症胰腺炎的发生：①腹膜刺激征；②腹水征阳性；⑧Grey—Turner征(腰胁部皮下瘀斑)和Cullen征(脐周皮下瘀斑)；④心动过速、脉搏细弱等休克早期表现；⑤呼吸频率快，缺氧表现，胸X线发现肺不张或胸腔积液；⑥少尿(24小时内尿量＜400 ml)；⑦胰性脑病的临床表现；⑧低血钙(ca^2＋＜1.75 mmol/L)、高血糖(葡萄糖＞11.1mmol/L)；⑨C反应蛋白(cRP)＞150mg/L是反应胰腺坏死可靠的指标；⑩乳酸脱氢酶(LDH)升高。

遇到以上情况，判断可能为重症患者，基层医院无法处理时，就应该立即转往上一级医院继续救治。这里要强调一点：在转运途中一定要抓紧时间尽可能补充足患者的容量!绝不能不给患者补液直接转院，而延误治疗。后面的早期(基础)治疗中还会具体讲述补液的方法。

急性胰腺炎的预后判定

根据Ranson评分系统、Balthazar CT评分系统和C反应蛋白(CRP)。下面介绍的评分系统对于轻症胰腺炎的判定更具意义，重症患者仍然要按照上面讲到的要点去识别。

Ranson评分系统的计算(如表3)

①可以参考下面的计算方法得到入院48小时碱丢失和体液丢失。碱丢失＝入院即刻碱剩余－入院48小时碱剩余；体液丢失＝48小时内液体入量(维持正常血压)－48小时内尿量。②Ranson总分为两个时间点得分的总和。Ranson评分与死亡率和并发症的关系(如图1)。

临床使用Ranson评分系统时要注意以下几点：①Ranson评分低的患者，死亡率和并发症率低是比较肯定的；但是对于重症胰腺炎患者其预测能力大大下降。所以Ranson评分适用于不需要监护的轻症急性胰腺炎患者的预后评估。重症患者推荐使用急性生理学和慢性健康积分系统(APACHE-II)。②注意临床使用的时限性，经常听到“XX患者入院第4天的Ranson评分为……”的错误概念，Ranson评分只有48小时!

BaIthazar CT分级(如表4)一般来说，A～B级为轻症，C～E级为重症，分级与病情的严重程度和胰腺坏死的程度有着很好的相关性。

CT检查如果不使用造影剂做增强扫描，会限制对胰腺坏死的观察，使得CT预测严重性的灵敏度降低。