护理记录单书写中潜在的问题及对策

郭晓玲　张建菲　王建茹

【关键词】护理记录单；潜在问题；对策

护理记录单是病历资料的重要组成部分，可反映患者的病情变化和治疗护理情况，又可为发生医疗纠纷时提供直接证据。《医疗事故处理条例》第十条明确规定，患者有权复印或复制护理记录，从而在法律上明确了护理记录是病历的一部分。如何提高护理记录单的书写质量是护理管理者面临的重要课题。为提高护理记录单书写质量，我院护理部在抓临床护理质量工作时，加强对护理记录单书写质量的检查与考核。每月有专门负责护理文书质量考核成员对护理记录单进行检查，对发现的问题进行反馈和原因分析，针对产生问题的原因采取相应的对策，实现持续改进之目的，使书写质量逐年得到提高。现就2006年1月至2007年12月，每月从全院各科随机抽查住院1周以上运行中病历5份，共140份中发现存在的问题、原因分析及对策报告如下。

1 存在问题

1．1 页面不洁，随意涂改关键字。如：男、女，有、无，左、右，上、下等。

1．2 护理记录与医嘱不符，特殊用药无医嘱。如护理记录单记录显示患者用止痛药、镇静药、退热药、降压药等，查无医生医嘱。多发生于执行口头医嘱未要求医生及时补开医嘱。

1．3 护理记录不能完全如实记录护理行为，准确反映病情变化。护理记录内容未突出护理专业特点，记录内容为患者的病情以及医嘱的内容，一方面造成与医生记录内容重复。另一方面措施实施后，护理效果以及观察到的病情未完全如实记录。如腰缀穿刺患者记录照搬医生腰穿记录全过程，未记录腰穿后采取去枕平卧的护理措施；主观资料记录多，客观资料记录少，常见生命体征平稳，大小便正常，病情稳定，夜眠差等记录。

1．4 护理记录不能反映护理的连续动态过程，护理记录逻辑性差，前后不连贯，甚至矛盾。多发生在，个别班次护士在患者病情变化时，对临时性病情变化时的病情观察，采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，只作口头交班，而下一班患者病情发生急剧变化时。

1．5 危重患者只重视病情记录，护理措施记录不全或缺乏。如昏迷患者每天要采取很多护理措施：口腔护理、翻身拍背、尿管护理、各种管道护理等，但护理记录单无记录或记录不全。

2 原因分析

2．1 护士法律意识淡薄，对护理记录认识不足，思想上不重视，书写不认真。在书写时想当然或在书写时有涂改现象，常出现未执行的内容写在护理记录中，执行过的护理措施未写在护理记录中。或非抢救情况下执行口头医嘱等。意识不到如发生纠纷将处于被动的现实，忽视了护理记录的法规属性。

2．2 护士基本知识水平欠缺。我国的护理教育长期以中专教育为主，虽然近年各个医院加强了护士的再教育，但总体上护士的理论水平和书写水平不能满足护理工作的需求。表现在对病情观察不到位，不能很好地收集资料。造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或者只重视患者的治疗，无健康教育内容和无护理措施，记录缺乏专科特点。另外部分护士语言表达能力和综合能力欠缺，都影响护理记录的质量。

2．3 护士配备不足，工作量大。多数医院普遍存在护士缺编现象，导致护士整天忙于打针、输液、领药、发药、做基础护理等操作，无睱顾及对患者病情的观察和书写。特别是一个人当班时，要照顾几十个患者，单需护士完成的操作性工作，可以使这个护士忙碌不停，根本没有时间作护理记录。所以，作了不记，不能及时记录的现象经常出现。

3 对策

3．1 加强法律知识学习和培训，增强护理人员的法律意识，提高护士认真书写护理记录的自觉性，强化护士法制观念是保证护理记录单书写质量的前提。加强护士对《医疗事故处理条例》和相关法律知识的学习，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。认识护理记录单书写规范化是对护患双方利益的维护，也可为纠纷发生时提供有力的证据。

3．2 加强对护士整体素质的培训，提高护士整体素质是保证护理记录单书写质量的关键。护理记录单可反映护士观察、诊疗、护理患者过程，也是护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。护理记录单书写质量反映了护士的综合素质和整体水平。护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性，在发生纠纷时使举证被动、无效。

3．3 加强考核，规范管理 制定统一的书写标准，严格规范记录质量。护理记录在记录内容、格式、要求和管理上要适应举证责任改变的新形式，体现护士的责任感和证据意识。统一护理记录格式，在护理记录中，严把护理记录质量关。上级护士有责任检查下级护士书写的护理记录，护士长对危重和一级护理患者的护理记录每天进行检查，对一般患者每周只少检查一次。护理部每月有质控小组成员对运行中的护理记录进行抽查，通过层层把关及时发现护理记录中存在的不恰当措词、用语和缺陷，并及时进行整改。

体会: 护理记录单书写质量是整个医院护理质量管理的重要环节，从法律意义上说，如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况未做好及时、正确的书面记录。无论护士是否完成操作，都意味着曾未进行此项操作。当发生医疗纠纷时，将会失去主动。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求。在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真执行护理体检，细致观察病情还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键，一份护理记录单书写质量的高低，不仅代表护士的文化素质、专业水平、职业责任感，更能反映一个科或一个医院的管理水平。因此，护理管理者要加强考核力度，认真检查督促，及时发现和纠正书写中的缺陷及时改正，对避免和减少纠纷、提高书写质量所起的作用也至关重要，它将是一项长期艰巨的任务。同时坚信只要引起重视，常抓不懈，护理记录单书写质量一定能够不断提高。