９７例重症手足口病临床分析

叶毅桦　陈志凤　张素芬　柴鸣荣　邓皓辉　黄全发

【摘要】 目的 探讨重症手足口病的流行特征与临床分析，提醒临床及早发现重型病例，提高抢救成功率，降低死亡率。 方法 回顾性分析东莞市人民医院2008年4月至7月收住院的97例重症手足口病的流行特征及临床表现。结果 发病年龄以3岁以下为主，发热发生率为90．72%，出现严重表现的比例高，肢体抖动或无力占71．13%；白细胞(WBC)﹥15×10₉/L占21．65%；血糖>9 mmol/L占19．79%；病原学检查EV71阳性70．37%；死亡2例占2．06%。结论 肢体抖动及膝反射亢进对早期发现重型病例有提示意义，白细胞增高、血糖升高是患儿短期内病情可能恶化、加重的重要参考指标。

【关键词】重症；手足口病；流行

手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD)是全球性传染病，主要由肠道病毒引起。自今年3月阜阳市发生手足口病疫情以来，我市也相继发生手足口病流行，我院自2008年4月至7月门诊及住院部共诊治手足口患儿1197例，其中门诊治疗695例，均为轻症表现的患儿；住院治疗502例，其中97例确诊为重症病例。为能让临床及早发现重型病例，能够及时对症处理以防止病情恶化，提高抢救成功率，降低死亡率，现就我院2008年4月至7月收治的97例重症手足口患儿的流行病学及临床表现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院自2008年4月至7月收治的确诊为重症手足口病的97例。

1．2 诊断标准 根据我国卫生部制定的《手足口病预防控制指南（2008年版）》的诊断标准。重症病例：①有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等；②手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。

1．3研究方法 查阅相关病案，回顾性分析：①发病年龄、性别及人群分布；②发热、皮疹、严重表现及并发症等；③WBC、血糖、心功酶、心电图及病原学检查等辅助检查结果；④治疗及转归等。

1．4 统计学方法 正态分布指标采用（x±s）表示；偏态分布指标采用中位数（25%百分位数，75%百分位数）表示。所有统计学分析均运用SPSS13．0 软件进行。

2 结果

2．1 发病年龄、性别及人群分布 97例重症病例中位发病年龄为2．00（1．42，3．00）岁，最大6岁，最小5月龄，其中3岁（含）以下80例，占82．47%。男70例（72．16%），女27例（27．84%）。本地儿童34例（35．05%），外地移居或暂居儿童63例（64．95%）。

2．2 临床表现 (1)发热88例(90．72%)，其中发热时间＜48 h的有29例(32．95%)，48～72 h的8例(9．09%)，＞72 h的51例(57．95%)。(2)全部97例患儿均有皮疹(100%)。皮疹分布：①手足口部48例(49．49%)。②手足口+臀部40例(41．24%)。③仅手足部7例(7．22%)。④仅口腔黏膜或臀部2例(2．06%)。皮疹特征：为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹，皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔黏膜呈疱疹或小溃疡。皮疹平均消退时间为（7．81±3．13）d。 (4)严重表现，肢体抖动或无力69例(71．13%)，双膝反射亢进40例（41．24%），呕吐17例（17．53％）,抽搐6例(6．19%)，肺部湿啰音10例(10．31%)，血压下降4例(4．12%)，肝大6例(6．19%)。（5）严重合并症，重型组合并肺水肿3例(3．10%)，心力衰竭3例(3．10%)，无菌性脑炎3例(3．10%)，病毒性脑炎1例(1．03%)。

2．3 辅助检查(1)WBC>15×10₉/L 21例(21．65%)。(2)血糖共检测96例，正常67例（69．79%），轻微升高 6例（6．25%），>9 mmol/L 19例（19．79%），低血糖4例（4．17%）。(3)心功酶，共检测86例，CK-MB升高24例(27．91%)，其中升高1倍以上4例，占检测者的4．65%，升高2倍以上7例，占检测者的8．14% 。(4)病原学检查其中27例重症手足口病患儿采集粪便、咽拭子进行病毒学检查，肠道病毒71型（Enterovirus71，EV71）阳性19例(70．37%)，柯萨奇病毒A16型(Cox A16)阳性4例(14．81%)。

2．4 治疗 根据肠卫生部的《道病毒（EV71）感染诊疗指南》进行临床治疗：主要是对症支持及用利巴韦林、干扰素等药物抗病毒治疗，并做好隔离、控制措施。①一般治疗：适当休息，清淡饮食，营养支持，做好口腔和皮肤护理，预防继发感染；②对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理，防止高热惊厥；③重症处理：甘露醇降颅压，静脉注射免疫球蛋白，短期大剂量激素治疗，呼吸支持等；④严密观察病情变化， 警惕肺水肿、脑膜炎或心肌炎等严重并发症的发生，及时处理。

2．5 住院天数 平均（5．73±2．10）d。

2．6 转归 治愈87例(89．69%)，好转2例(2．06%)，自动出院6例(6．19%)，死亡2例占2．06% (住院患儿中占0．40%，包括门诊患儿在内占0．17%)。

3 讨论

手足口病是由多种肠道病毒感染引起的临床症候群，具有临床表现多样的特点，以婴幼儿发病为主。多数病例临床表现较轻，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数重症病例出现中枢神经系统、呼吸系统损害，引起脑炎、弛缓性麻痹、心肌炎、肺水肿等症状，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种，其中柯萨奇病毒 A16 (Cox A16)和肠道病毒EV71最常见^[1]。有研究认为^[2，3]EV71与Cox A16所致手足口病在临床症状上难以区别，但EV71感染易伴发无菌性脑膜炎、脑炎和神经源性肺水肿等，危害性更大，而Cox A16可能就是单纯的手足口表现多一些。我国从六十年代以来，EV71与Cox A16的感染交替出现，本组资料中27例重症患儿进行了病原学检查，EV71感染占70．37%，柯萨奇病毒Cox A16占14．81%，死亡2例均为EV71感染，入院24 h内死于肺水肿并肺出血，说明此次流行是以EV71感染为主，而且容易引起重症病例的表现，因此，笔者通过分析97例重症患儿的临床特征，归纳出哪些患儿有可能在短期内发展为危重病例，提醒临床医生注意密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作，以降低死亡率。

手足口病好发于5岁以下儿童，尤其是婴幼儿，本资料中3岁以下病例占了82．47%，男性发病率明显高于女性。外地移居儿童发病率略高于本地儿童,这与我市外来务工人口多，外地移居或暂居儿童的比率相对也高，而且，其居住的卫生环境较差及卫生观念不足等有关。

重症患儿97例中，发热88例(90．72%)，发热时间长，发热时间＞72 h的有51例，占57．95%，根据指南的诊断标准，发现高热持续不退或反复时，应考虑到重型病例的可能，因此，临床应注意监测体温。

重型病例肢体抖动、膝反射亢进及呕吐的发生率较高（分别占71．13%，41．24%，17．53%），临床观察，患儿肢体抖动多表现为四肢不规则抖动或颤动，而且多见于安静状态下，常同时伴有膝反射亢进。笔者认为，肢体抖动、膝反射亢进可能是神经系统病变的早期症状，是患儿发展为重症病例的早期特征，值得临床重视。频繁呕吐可能提示患儿出现颅内压增高，在对症治疗的同时，应及时予以脱水降颅压治疗，笔者的经验是早期应用小剂量的甘露醇降颅压，控制病情效果明显。

97例患儿均有皮疹(100%)，大部分病例皮疹同时出现在手足口部及臀部。临床观察中发现重型患儿的疹子往往较小，很少形成大水泡，而且数量不多，死亡的2例都仅为臀部及手掌、口腔有少量的皮疹，此为一重要特点，值得重视，临床上应仔细观察口腔黏膜及臀部皮肤，以免漏诊。

我国卫生部2008年制定的医疗机构手足口病诊疗技术指南已提出外周血白细胞计数明显增高（>15×10₉/L）、血糖明显升高（>9 mmol/L）是诊断重症病例的重要参考指标之一。研究认为：白细胞增高及血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一^[4]，而某些肠道病毒感染严重时往往引起自主神经系统功能失调，但由于其非特异性，通常容易被临床忽略，本结果显示重症患儿白细胞增高及血糖升高的比率高达21．65%及19．59%，与指南参考指标相符，亦进一步印证指南的准确性。

手足口病合并心肌损害并不少见，引起心肌损害的原因估计可能是病毒及其毒素在疾病的早期进入血液循环形成病毒血症，病毒侵入心肌细胞直接损害心肌，或由毒素作用引起心肌病变有关^[5]。血清CK-MB是判断心肌损伤的特异性指标^[6]，本资料心功酶CK-MB增高占27．91%，同时伴有心电图异常，主要表现为ST段下移，T波低平，窦性心动过速或过缓等，与国内的统计资料一致^[5]。

综上所述，肢体抖动及膝反射亢进对早期发现重型病例有提示意义；重型患儿的疹子往往较小，很少形成大水泡，为其重要特点；白细胞增高、血糖升高是患儿短期内病情可能恶化、加重的重要参考指标。

治疗上，笔者的经验是一旦诊断为重症病例，必须严密观察病情变化，密切监护，积极对症治疗，注意避免严重并发症的发生，出现神经系统病变早期症状的时候就及早用小剂量的甘露醇降颅压；发热不退时及时使用静脉注射免疫球蛋白，短期大剂量激素治疗；出现心肺衰竭、肺水肿时及时予呼吸支持及强心、扩容、多巴胺加多巴酚丁胺和大量山良胆碱改善微循环等综合措施，有效度过肺水肿期，降低患儿的死亡率，改善预后。

参考文献

［1］ Chong CY, Chan KP, Shah VA, et al. Hand, foot and mouth disease in Singapore: a comparison of fatal and non-fatal cases. Acta Paediatr, 2003, 92 (10): 1163-1169.

［2］ Fujimoto T, Chikahira M, Yoshida S, et al. Outbreak of central nervous system disease associated with hand, foot, and mouth disease in Japan during the summer of 2000: detection and molecular epidemiology of enterovirus 71. Microbiol Immunol, 2002, 46(9): 621-627.

［3］ 张寿斌, 廖华, 黄呈辉, 等. 深圳237例手足口病肠道病毒血清型基因及临床特征. 中国当代儿科杂志, 2008, 10(1): 38-41.

［4］ 王中林. 肠道病毒71感染的研究进展. 国外医学儿科学分册,2001,28(6): 311-313.

［5］ 李爱敏, 孙洪亮, 于慧芹. 手足口病患儿血清心肌酶检测及临床意义. 中国实用儿科杂志, 2004,19(8): 464-465.

［6］ 周慧敏. 手足口病90例患儿心肌酶及心电图改变临床分析. 医学理论与实践, 2007, 20(1): 87-88.