２４６例胸外患者的伤临床分析

张长江

【摘要】 目的 探讨胸外伤临床特征和治疗措施。方法 对246例胸外伤患者的临床资料进行总结分析。结果 全组246例，治愈239例，死亡5例。结论 胸外伤治疗中全面、认真、正确、及时、综合选择诊疗措施提高重症胸外伤的治愈率，降低死亡率。

【关键词】胸外伤;临床分析

胸外伤在临床较为常见，随着社会进步，交通事故和高处坠落增多，胸外伤发病呈明显上升趋势，重度胸部创伤明显增加，由于胸腔的解剖和生理特点，易导致呼吸及循环功能衰竭，常合并全身多处损伤病情危急而复杂，死亡率较高。为了进一步提高对胸外伤救治水平，回顾河南省新乡市中心医院心胸外科2001年1月至2008年1月收治的246例胸外伤患者的临床资料进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组246例中，男190例，女56例，年龄12～67岁，平均37．5岁，以25～42岁最多见。受伤就诊时间0．5~8 h 306例。住院天数1 ~110 d，平均住院21 d。

1．2 受伤原因 车祸120例，坠落或跌伤21例，撞击伤20例，塌方挤压伤16例，刀刺伤50例，枪击伤14例，其他伤5例．

1．3 临床表现 伤后均有胸痛，呼吸受限。其中呼吸困难182例，反常呼吸36例;咯血及血痰30例，血压测不出7例，昏迷9例．

1．4 损伤情况 单侧胸外伤197例，双侧损伤49例。单根肋骨骨折70例，多根肋骨骨折112例。开放性伤71例，其中单侧血气胸45例，双侧血气胸8例，肺裂伤13例，心脏锐器伤5例。闭合性伤175例，肋骨骨折≤3根43例，>3根52例，浮动胸壁5例，胸骨骨折6例，单侧气胸17例，血胸42例，血气胸25例，肺挫伤78例，纵隔气肿1例，创伤性窒息2例，创伤性膈疝5例。

1．5 合并脏器损伤 肝破裂10例，胃肠破裂2例，脾破裂6例，骨盆骨折5例，四肢骨折6例，腰椎骨折3例，膀胱破裂并尿道损伤2例，脑挫伤8例，肠管挫伤6例，肾挫伤2例

1．6 辅助检查 在确保生命体征安全情况下进行相应的辅助检查。胸部x线检查及胸部CT、B超、彩超、胸穿等检查以了解胸腔内的损伤情况做好相应的手术准备以及了解复合伤情况。

1．7 胸外伤的诊断 胸外伤的诊断较为容易，有明确外伤史，胸痛，呼吸困难及局部压痛，皮下气肿，浮动胸壁。结合胸部X线片及CT、B超、胸穿等，可予以明确诊断

2 治疗方法

2．1 治疗方法 保守治疗194例：胸腔闭式引流41例，胸腔穿刺抽气抽液20例，胸壁牵引30例，气管切开15例，气管插管呼吸机辅助通气35例，开胸治疗52例：肋骨骨折手术内固定22例，其中肺修补32例，肺叶切除15例，心包切开减压2例(包括急诊室心包切开减压1例)，上腔静脉修补1例，右室前壁破裂修补1例，主动脉根部刺伤修补1例。术后均行胸腔闭式引流，其中同时置上、下胸腔引流管22例，有合并伤者同时手术治疗。

2．2 结果 全组246例，治愈239例，死亡5例（1例因失血性休克来院时呼吸、心跳已停，抢救无效死亡；3例心脏及大血管损伤严重，术中死亡；2例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡）。

3 讨论

胸外伤在临床较为常见，易导致呼吸及循环功能衰竭，常合并全身多处损伤病情危急而复杂，死亡率较高。张晓明等人总结出现下列情况之一视为严重胸外伤：①多根多处肋骨骨折，胸壁软化导致连枷胸；②中等量以上血气胸；③张力性气胸；④开放性血气胸；⑤严重肺挫伤，创伤性湿肺；⑥气管支气管裂伤；⑦心脏大血管伤^[2]。重症胸外伤抢救必须争分夺秒地进行。

3．1 浮动胸壁处理 多根多处肋骨骨折的患者，大面积的胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，易导致呼吸循环障碍，加之咳嗽时胸腔内压力下降，致痰不易咳出，容易导致肺不张，加重呼吸困难^[1]。使用了巾钳重力牵引固定或手术内固定的方法，固定好活动胸壁，恢复胸腔容量，改善通气，减少并发症，内固定选择捆绑固定，从根本上恢复胸壁的结构，消除矛盾运动，减轻骨折断端矛盾运动对肋间神经的刺激引起的疼痛，清除胸腔内血凝块并止血，同时修补破损肺组织。

3．2 ARDS的处理 ARDS关键是消除肺水肿和恢复肺萎陷及其功能，应用PEEP模式行机械通气是治疗主要措施，国外文献报道：肺挫伤占肺总体积28%以上，最终都需要用呼吸机辅助通气^[3]。应用东莨菪碱以改善肺循环；早期大剂量短程激素冲击治疗；重视支持治疗，保证必须的能量和营养等。

3．3 血气胸的处理 大多数血气胸采用胸腔穿刺或闭式引流即可治愈对出血量大并有活动性出血，凝固性血胸特别是休克表现明显时则应即刻手术探查。

3．4 合并伤的治疗 严重胸外伤患者常存在合并伤，细致、全面的判断伤情，优先处理致命伤，做到先急后缓，多学科合作，防止漏诊误治。

3．5 心脏及大血管损伤的处理 怀疑有心脏大血管损伤的患者应在补充血容量的同时行开胸探查，不能等血压回升后再行手术治疗^[2]，这样容易失去手术机会延误治疗。

总之，胸外伤在临床上常见，症状重，病情复杂，病死率高。在诊疗措施中应全面、认真、正确、及时、综合选择治疗方法，已提高重症胸外伤的治愈率，减少死亡率。

参考文献

［1］ 张晓明，殷桂林，张殿堂，等.338例严重胸外伤的救治.中华创伤杂志，2001，17（4）：242-243.

［2］ Sivaloganathan M，Stephens R，Grocott M.Management of flail chest.HospMed，2000，61（11）:811.

［3］ Stephenm，Cohn md.Pulmonary contusion.Trauma，1997，42（9）:973.

［4］ 万荣华，郭德和，张力，等.598例胸外伤的治疗.中华创伤杂志，1998，14（5）：333.