选择性冠状动脉造影术中并发心室颤动的原因及防治

孙俊华　袁义强　刘怀霖　于　力　郭应先　王瑞敏　孙　运　赵玉洁　毛幼林

【摘要】 目的 探讨选择性冠状动脉造影术(CAG)中发生心室颤动(VF)的发生率及其原因及对策。方法 回顾性分析1800例冠状动脉造影术发生心室颤动病例及其原因。结果 1800例(CAG)术发生Vf 13例(0．09%),VF均发生于多支血管病变,其中双支血管病变5例,3支血管病变7例,左主干病变1例。发生VF前冠状动脉压力均下降,随即发生VF。结论 VF易发生于左主干及多支血管病变的患者,在CAG中要密切注意压力及心电图的变化。

【关键词】冠状动脉造影术；心室颤动；多支血管病变お

The reason and treatment precaution of ventricular fibrillation undergoing selective coronary angiography

SUN Jun-hua, YUAN Yi-qiang, LIU Huai-lin,et al.

Department of Cardiology, The SeventhHospital of Zhengzhou,Henan 450000，China

【Abstract】 Objective To investigate the morbidityand reason and treatment of ventricular fibrillation (Vf) undergoing select coronary angiography (CAG).Methods To analysis some correlated factors of Vf during CAG was occured. Results 13 cases occured Vf undergoing SCA of 1800 cases , including 5 cases with double vessel disease, 7 patients with triple vessel lesion, 1 patient with left main coronary artery lesion were accompanied by more other branch lesions of coronary artery. Conclusions Vf is not infrequent in patients with multivessel。All patients of Vf have the pressure decressed before happened Vf .During CAG should closely pay attention to Pressure and ECG chanegs.

【Key words】Coronary angiography;Ventricular fibrillation;Mativessel lesion

选择性冠状动脉造影(coronary angi-ography,CAG)是诊断冠心病和评估心肌梗死患者预后的重要方法。为内科或外科的治疗提供可靠的参考依据，被认为是诊断冠心病的“金标准”，近年来国内已广泛开展该技术。但CAG是有创检查,可发生各种并发症,其中心室颤动(VF)为严重并发症之一^[1-2]，如不及时抢救可引起患者死亡，对这种可能发生的严重并发症必须有足够的认识和重视，以便及时防治。本研究回顾性分析郑州市第七人民医院在2006年6月至2008年6月以来所行的1 800例CAG中出现VF的13例患者,分析可能发生的原因，探讨其防治措施。

1 资料与方法

1．1 一般资料 病例选择我科自2006年6月常规CAG检查以来共行CAG检查1800例,术中发生VF 13例(0．76%),其中男8例,女5例,年龄35~78岁，平均（57．8±9．4）岁。13例患者中，临床诊断心绞痛8例，陈旧性心肌梗死5例，合并糖尿病病史3例，合并高血压病史4例。

1．2 检查方法 SCA均采用Judkins方法，当冠状动脉造影导管进入股动脉后，常规从导管内注入肝素3000 U，然后分别行左侧、右侧冠状动脉造影，左侧冠状动脉造影常使用正头位、右前斜+头位、右前斜+足位、左前斜+头位和左前斜+足位共5个投造体位,右冠状动脉造影使用左前斜和右前斜2个投照体位,视冠状动脉病变情况增加不同的投照体位。左冠状动脉造影每次注射造影剂5～8 ml，右冠状动脉造影每次注入造影剂4～6 ml，术中用多导生理记录仪监测主动脉内压力及心电图，以及时发现异常压力及心电图变化。冠心病诊断标准为：至少一支主要冠状动脉或其主要分支直径有≥50%的狭窄，50%~69%为轻度狭窄，70%~89%为中度狭窄，90%~99%为重度狭窄，100%为完全闭塞^[2]。

2 结果

发生心室颤动的3例患者均存在多支病变，其中双支冠状动脉病变5例，3支病变7例。左主干病变1例。右冠状动脉(RCA)造影时发生心室颤动(VF)8例，其中1例发生在RCA近端(99％狭窄)；1例发生在RCA中段95％狭窄，RCA开口难以找到，行主动脉根部造影后(LAO 60位)，才找到开口，发现RCA开口呈锐角。发生心室颤动前冠状动脉首先表现为压力下降，随即心电图监护示心动过缓→室性心动过速→心室扑动→心室颤动。行左冠状动脉造影(LCA)时发生VF 5例，LAD近段100％闭塞。发生 VF前首先表现为冠状动脉压力下降，心电监护示频发室性早搏→短阵室性心动过速→心室颤动。所有病例均于导管床上即行心肺复苏术得以存活。其中12例均经一次电击除颤获成功。有1例经2次电击除颤术才获成功。所需电量均为200～250 Ws／次。术后1例行CABG术，12例行PTCA加支架置入术。

3 讨论

CAG时可发生各种心律失常，VF为最严重的并发症之一,随着导管技术的改进及操作技术的提高,目前VF的发生率已明显降低,国内报道其发生率为0．36%~0．9%^[4]。本组发生VF的病例均为多支血管病变，5例双支病变血管，7例3支病变血管。左主干病变1例。发生于RCA造影时8例。VF发生于LCA造影时5例。些说明CAG在术中VF易发生于多支血管病变，易发生RCA近端(或开口部)病变及左主干短的前降支及主干病变，这与文献报道一致。VF易发生于RCA造影时，其原因为：近端重度狭窄，导管嵌顿加重心肌缺血；注入造影剂过多，时间过长，造影剂排空不畅。故笔者认为在行RCA造影时应注意以下几点：①在RCA插管时动作要轻柔，以避免损伤血管；②注入造影剂不要过多，推注时间要短；③一旦发生造影剂排空延迟，应鼓励患者用力咳嗽，以促进造影剂从冠状动脉内尽快排空。值得注意的是10例VF病例发生前均有主动脉压力下降，随即发生“致命性”心电图变化。故笔者认为连续心电监测及生命体征监测，密切观察患者心率、心律、P-R间期、ST段和T波的变化，询问患者有无心绞痛或其他不适，尤其在导管插入冠状动脉开口或推入造影剂时，会因机械性刺激或导管嵌顿加重心肌缺血，而诱发VF。因此，要有专人全程监控心电及动脉压力变化，要准确及时向术者报告心电示波及动脉压力变化，一旦发生冠状动脉压力及心电图变化，应立即撤除导管；VF发生时应立即行电击除颤术。

当左主干短或发生病变时，导管进入LCA后可超选择性造影或嵌顿阻断血流，加之推入的造影剂排空受阻，进一步加重心肌缺血，导致低血压及VF的发生。为避免此并发症的发生，笔者认为术中应当注意，应先取LAO 45°投照体位，行LCA造影，可较清楚显示左主干及开口病变。根据冠状动脉压力变化、造影剂排空情况、Judkins造影导管(用短头可能会更好)插入左主干情况，一般可以避免VF的发生。综上所述，积极预防和及时抢救围手术期的VF是确保手术安全、成功的基本保证。

参考文献

［1］ Gersh BJ, Kronmal RA, Frye RL, et al. Coronary arteriography and coronary artery bypass surgery:morbidity and mortality in patients ages 65 years older.Circulation，1983，67:483-486.

［2］ Adams DF, Abrams HL. Complication of coronary arteriography. Circulation，1973,48:609-613.

［3］ 那开宪，余平，顾复生，等.选择性冠状动脉造影发生心室颤动11例分析.中国介入心脏病学杂志，2002，10（2）：85-86.

［4］ 段宝祥，陈绍良，黄进，等.选择性冠状动脉造影术中心室颤动发生原因探讨.中华心律失常学杂志，2002，6（1）：41.