腹腔镜下筋膜内子宫切除近期效果临床观察

严　莉　王　丽　林　琳

【摘要】 目的 对比传统经腹子宫切除术，探讨腹腔镜下筋膜内子宫切除术的可行性及优越性。方法 入选48例因各种妇科良性病变需行子宫切除的患者进行腹腔镜下筋膜内子宫切除术，与同期经腹子宫切除52例进行比较，分析相关并发症及近期临床效果。结果 腹腔镜下筋膜内子宫切除术组47例顺利进行，1例中转开腹，中转率2．08%，术中平均出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院天数均明显低于经腹子宫切除组(P<0．05)，术后性生活质量高于经腹子宫切除组(P<0．05)，手术时间两组之间差异无统计学意义(P>0．05)。结论 腹腔镜筋膜内子宫切除术可彻底切除子宫病灶、疗效确切，保存了盆底的完整性，相关并发症好于经腹子宫切除术，术后性生活质量较高。

【关键词】子宫切除术；腹腔镜

子宫切除术是妇科最常见的手术之一，腹腔镜手术是近年来国内外兴起的集电子、光学、手术学为一体的新术式，广泛地应用于妇科疾病的诊断与治疗中，并不断扩大手术范围。2006年1月至2006年12月抚顺市中心医院妇科开展标准腹腔镜下筋膜内子宫切除(Classical intrafascial supracervical hysterectomy CISH)与经腹全子宫切除比较，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 48例均为因子宫肌瘤、子宫肌腺病等子宫良性病变需行子宫切除者。年龄(43．6±9．8)岁。子宫肌瘤40例，子宫肌腺症6例，功能性子宫出血2例。盆腔双合诊及B超检查提示:子宫增大如妊娠10~14周，活动度好，术前行宫颈液基薄层细胞学检查及诊断性刮宫排除子宫恶性肿瘤的可能，无子宫脱垂和全身性疾病等手术禁忌证。与同期经腹子宫切除52例(均为子宫良性病变)进行比较。

1．2 手术方法 48例患者均采用全身麻醉，取膀胱截石位，头低臀高位20°~30°，穿刺孔选择脐孔、下腹两侧及耻上，均在CO₂人工气腹下完成手术。从阴道暴露宫颈将带刻度的导引杆自宫颈口沿宫腔刺入宫底并穿出约2~3 mm，沿导引杆套上宫颈切割器，切割以刻度导引杆为中心的宫颈管黏膜和宫底肌层，近穿透子宫底，将导引杆、宫颈切割器和宫颈钳固定在一起，作为举宫器，以摆动子宫，有利于手术操作。用双极或Ligasure电切子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带，切断阔韧带前后叶至宫颈峡部，剪开膀胱腹膜反折下推膀胱，分离两侧子宫血管用双极电凝阻断血运，用强生公司1号微桥线自制套扎圈自宫底套在宫颈上，旋转宫颈切割器至穿透宫底浆膜层，在自阴道向下抽出宫颈切割器和旋切组织的同时，拉紧子宫套扎线，用抓钳夹住宫体组织并用电动子宫切割器分次切下子宫，切下组织全部送病理学检查。电凝宫颈,微桥线经阴道缝合宫颈外口残端，缝合腹部各穿刺孔术毕。经腹子宫切除组采用持续硬膜外麻醉，按开腹全子宫切除常规进行。

1．3 统计学方法 所有统计学资料均由SPSS15．0软件数据包处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验，以P<0．05差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组伴发症及手术、住院时间比较 腔镜手术组48例手术中，手术成功47例，成功率97．92%，1例子宫肌腺症盆腔严重粘连中转开腹，两组均无并发症。两组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间和住院时间比较差异有统计学意义(P<0．05)；两组手术时间差异无统计学意义(P>0．05)。见表1。

2．2 术后两组性生活质量比较 腔镜手术组性生活恢复时间短于经腹手术组(P<0．05)，术后性生活满意度腔镜手术组高于经腹手术组(P<0．05)。见表2。

3 讨论

CISH是腹腔镜子宫切除术式之一，是一种随腹腔镜手术器械的发展而创立的更加完善的术式。CISH手术是1991年由德国Semm教授首次报道^[1]，具有操作简单，术中出血少，住院天数短等优点，特别是在术中不切断子宫主、骶韧带，保留了宫颈部分肌纤维组织，未破坏盆底解剖结构，增强了支持力，防止阴道顶端脱垂^[2]，不改变阴道解剖结构，不会缩短阴道长度，不影响性生活的质量^[3]，反而消除了术前因疾病本身造成的性生活恐惧感，增强了患者在这方面的信心。在切割宫颈时能完整切除宫颈移行带区鳞柱交界部位，能有效地防止宫颈残端癌的发生，子宫次全切除术后宫颈残端癌的发生率0．1%~0．4%^[4]。

CISH的适应证选择很重要,因为CISH不能完全代替传统的开腹手术，其局限性在于不能安全地处理合并严重的盆腔粘连患者，也不适宜巨大的子宫肌瘤患者。术前要认真检查肌瘤的部位，子宫的活动度，评估套扎宫颈有无困难。CISH的手术指征：除常规经腹切除子宫的手术指征外，妇科检查子宫大小以孕14周以下为宜，活动度好，宫颈涂片及诊刮排除子宫恶性肿瘤。随着术式组成员操作水平的提高，CISH手术操作时间将逐渐接近开腹子宫切除术，进一步减少术中出血量。对于肥胖患者，开腹易致脂肪液化可能会使伤口感染甚至伤口裂开，而腹腔镜手术,其穿刺口微小，感染率发生极低，本组无一例感染的发生。

随着妇科腹腔镜技术的不断完善，将会替代越来越多的开腹手术，其价值和安全性取决于恰当的病例选择和操作者熟练的手术技能。CISH它既达到了开腹全子宫切除目的；又吸取了腹腔镜手术创伤小、出血少、感染少、恢复快的优点，在切除病变子宫防止子宫颈残端癌的发生同时，又保持了阴道、盆底的完整性，使患者在子宫切除术后仍享有较高的生活质量，因此是一种较理想的子宫切除术式。

参考文献

［1］ Semm K.Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy.A new CASH method without colpotomy.Ceburtshilfe Lkd，1991，51(12)：996-1003.

［2］ 邓金兰.改良筋膜内子宫切除术40例临床分析.实用妇产科杂志，2003，19(4)∶249.

［3］ 熊正爱，王智彪，胡丽娜.子宫切除术后对性心理及排便功能影响的研究.重庆医科大学学报，2003，28(1):103-105.

［4］ 戴钟英.子宫切除术的指征及术式和手术途径的选择.实用妇产科杂志，2000，16(3)：61-62.