部分性脾栓塞治疗脾功能亢进

黄坤明　李　娜　曹京梅　于　峰　兰永廷　冯　珉

【摘要】 目的 研究部分性脾栓塞治疗脾功能亢进的临床价值。方法 对27例脾功能亢进患者行周围性部分性脾栓塞，栓塞剂为明胶海绵，以明胶海绵与脾动脉分支关系公式得出的明胶海绵颗粒数为基础，术中多次造影分次追加控制栓塞面积，栓塞前后测定血细胞数量。结果 2例青年Child分级A级患者栓塞了75%，6例肝癌伴脾亢者为40%左右，其余均在50%~60%之间。术后24 h、72 h、1周、2周、4周、3个月、6个月复查血白细胞和血小板均较栓塞前明显升高(P<0．05)，未出现严重并发症。结论 部分性脾栓塞治疗脾功能亢进安全、显效、并发症少。术中多次造影分次追加能防止过度栓塞和栓塞不足，减轻并发症。

【关键词】脾功能亢进；栓塞

お

Partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism

HUANG Kun-ming,Li Na,CAO Jing-mei,et al.Department of gastroenterology of Zibo Central Hospital,Shandong 255036,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical valuation of partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism．Methods All the twenty-seven patiens with hypersplenism was given peripheral partly splenic embolism，the embolus was gelatin,the dosage of gelfoam granule was on the basis of the formation of gelatin and splenic artery branch.Intraoperative，multiple splenic artery angiography was needed，so there was a proper dosage of gelfoam granule to control the area of splenic embolism.pre-and post-splenic embolism,we investigate the blood rutine,espeeially the count of WBC and PLT.Results The area of splenic embolism in 2 young patients with liver function Child A was 75%，in 6 primary liver tumor with hypersplenism was about40%，and the others area of splenic embolism was 50%~60%.Post-operative 24 h,72 h,1 week，2 weeks，4 weeks，3 months，6 months，the counts of WBC and PLT elevated obvious compared preoperative(P<0．05)，and have no complications.Conclusion Partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism is safety、effective、almost no complication，intraoperative，multiple splenic artery angiography could control the area of splenic embolism,preventing the inappropriate embolism,decreasing complications.

【Key words】Hypersplenism;Embolization

部分性脾栓塞(partial splenic embolization，PSE)已广泛应用于原发性和继发性脾功能亢进的治疗，疗效肯定。2002年7月至2007年6月，笔者应用PSE治疗27例脾功能亢进患者，取得良好近期效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组27例，全部经临床病史、体检、实验室检查、超声或CT检查诊断为脾肿大伴脾功能亢进，脾肿大程度均为中重度，并行骨髓穿刺细胞学检查提示骨髓增生活跃。男14例，女13例；年龄26~71岁。术前外周血象：白细胞计数1．1×10₉~3．9×10₉/L；血小板计数6×10₉~65×10₉/L。肝功能Child分级A级18例、B级9例。

1．2 介入治疗方法 采用改良Seldinger技术局麻下经皮股动脉穿刺插管，选用4F或5F RH、Yashiro导管，用Terumo超滑导丝导引。将导管头置于脾动脉主干近端造影，速率3~7 ml/s，对比剂总量15~24 ml，采像8帧/s至门静脉充分显影，了解脾动脉走向、分支及脾实质染色情况。取造影动脉期相数出直径为1 mm的脾动脉分支数，初步估计所需2 mm×2 mm× 2 mm新鲜明胶海绵颗粒数，剪好并用庆大霉素浸泡。取上述明胶海绵颗粒的3/4混以利多卡因和对比剂示踪，先超选择脾下极动脉插管缓慢推注一半栓塞脾下极动脉，再边退管至脾门处边采用低压流控技术推注余下的明胶海绵颗粒行中上极脾动脉周围性栓塞，根据脾动脉主干血流速度及外周脾动脉栓塞情况决定是否追加，最后造影评估栓塞程度。

1．3 脾栓术前、术后用药及检查 术前常规查外周血象、肝肾功能、凝血功能、腹部超声或CT；术后24 h、72 h、1周、2周、4周、3个月、6个月复查外周血象，此后每半年门诊随访。术后1~2周脾脏B超或CT扫描了解有无脾脓肿，胸部X线摄片了解有无肺炎和胸腔积液。术后3个月和6个月后复查B超了解脾脏大小和形态。术前3 d及术后1~2周经静脉予二联抗生素预防感染，术后1~5 d应用激素治疗。术后发热疼痛予吲哚美辛对症处理，疼痛不能缓解者应用吗啡缓释片。

2 结果

2．1 脾功能亢进DSA影像与栓塞结果 所有病例脾栓术前均行脾动脉主干近端造影示脾动脉明显迂曲增粗，分支增多，实质期均显示脾脏增大浓染。栓塞术毕造影评估栓塞程度：2例青年Child分级A级患者栓塞了75%，6例肝癌伴脾亢者为40%左右，其余均在50%~60%之间。术后3个月和6个月复查B超提示脾脏明显缩小，未见增大副脾出现。

2．2 脾栓并发症 19例在脾栓术后发热，多数患者持续1~2周，其中1例达29 d，一般在38℃左右，最高达39℃以上。所有患者术后出现不同程度脾区疼痛，3~10 d后明显减轻或消失，应用吲哚美辛都能缓解。有1例出现少量胸腔积液，未予处理自行吸收。未出现肝功能衰竭、肺炎胰腺炎、脾脓肿及脾破裂等严重并发症。

3 讨论

对于中、重度脾肿大导致的脾功能亢进，传统多采用外科手术切脾治疗。脾脏是机体内的一个大血库，承担异常红细胞及血内颗粒原的过滤，并且产生血小板相关抗体；脾脏还是体内最大淋巴器官，产生白介素、非特异性调理素等。因此，脾脏切除后患者严重感染发生率较高；且尚有部分患者不能耐受手术。PSE通过经导管介入栓塞技术使周围脾实质发生缺血性梗死，随后机化萎缩实际上是一种部分性脾切除技术，由于保留了部分脾组织，所以对机体体液免疫功能无显著影响。

疗效与栓塞范围大小有一定关系，栓塞面积过小不能使血细胞减少得到明显改善，过大则并发症随之增加，甚至造成脾脓肿等严重后果。一般认为，50%~60%脾实质栓塞即可取得满意效果，并发症少，脾功能亢进复发率低。本组最后造影判断脾栓面积为50%~75%。

PSE术后并发症的防治：①栓塞后综合征最为常见，主要表现为发热和左上腹痛。发热为机体的一种正常免疫反应，系脾栓后梗死区炎性细胞释放致热物质所致。本组有1例术后发热持续29 d，可能与栓塞面积较大有关。腹痛则与梗死区急性水肿刺激脾包膜紧张有关。应用吲哚美辛及对症处理即能缓解，本组栓塞术中将利多卡因混入明胶海绵颗粒同时注入既预防脾动脉痉挛又明显减轻术中术后疼痛；②胸腔积液，多见于左侧，与患者左上腹痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应有关，本组有1例PSE术后出现少量胸水，鼓励多做深呼吸，1个月后复查自行吸收；③脾脓肿为脾栓术后较严重并发症，与栓塞面积过大及术中未能严格无菌操作有关，术前、术中、术后应给予抗生素预防感染。一旦发生脾脓肿则需积极处理，必要时B超引导下经皮穿刺脾脓肿引流；④误栓致医源性胰腺炎，主要是导管头断未能超过胰背动脉或操作不当栓塞剂返流入胰供血动脉所致。可通过超选择插管和透视监控下注入栓子来预防。

总之，PSE是一种安全、微创、疗效确切的治疗脾功能亢进的方法，具有高度可重复性。但由于肝硬化的不可逆性，其中、远期疗效有待进一步观察。