肺栓塞１２例临床分析

李海莲

急性肺栓塞(APE)循环呼吸系统疾病急危重症之一，是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。PE的栓子最多见的是血性栓子，即肺血栓栓塞(PTE)。本文对12例PTE患者临床资料进行分析，现报告如下。

1 临床资料

12例病例均为本院内科病房2004年5月至2008年4月住院诊治患者，其中男8例，女4例，年龄35～77岁。均符合中华医学会呼吸病学分会2001年制定的《肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准。发病前有手术后长期卧床史5例，有高血压、心脏病、高脂血症史6例，不明原因1例。 临床症状，呼吸困难8例，咳嗽5例，胸痛2例,发热5例,下肢肿胀疼痛2例，心悸1例，咯血1例，单侧呼吸音下降4例，肺部听诊有湿罗音3例，胸腔积液体征3例，心动过速2例，肺动脉瓣区第二心音亢进1例。 实验室检查，血白细胞升高4例，D-二聚体>500 μg/ml 8例，心肌酶谱升高2例，血气分析提示PaO₂下降7例≤10．7 KPa，PaCO₂下降4例≤4．67 KPa。 影像学检查 ，胸片显示肺炎4例，胸腔积液4例，区域性肺纹理减少3例，右下肺动脉增宽1例。心电图示非特异性ST段下降1例，完全或不完全右束支传导阻滞3例。心脏超声示右心房室肥大、肺动脉高压4例，下肢超声示深静脉血栓3例。螺旋CT检查显示肺动脉不规则斑块或条状充盈缺损6例，核素/肺通气灌注扫描呈不匹配改变8例。 治疗及结果，患者确诊后均限制活动，观察生命体征及吸氧等治疗。本组病例均给予抗凝治疗，主要是低分子肝素(速碧林)抗凝治疗，其用法是86 anti-XaU/kg剂量皮下注射1次/12 h注射1次，7～10 d连用，且抗凝开始后第1~3天开始口服华法林，初始剂量2．5～5 mg/d，合用期间根据APTT及INR国际标准化比率调整剂量，总疗程为3～7个月。结果12例患者症状均得到改善。

2 讨论

肺栓塞是心肺血管疾病中常见的急症，其误诊、漏诊率达70%～90%，未经治疗的PE死亡率高达20%～30%^[1]，肺栓塞的血栓栓子多数来源于下肢深静脉形成的血栓， 占80%～90%，下肢外伤和手术后长期卧床可以导致下肢深静脉血栓，在本组病例中占50%，若体格检查中发现双下肢粗细不对称，尤其是测量两小腿周径，如患侧肢体周径比另一侧粗大1cm以上或双下肢不明原因肿胀，多应考虑有深静脉血栓存在^[2]。APE容易误诊及漏诊，分别是冠心病、肺炎、胸膜炎等。无创诊断PTE显得尤其重要，其方法如下：①X线胸片：既往是首选的检查手段。典型病例可见到区域性肺血管纹理的稀疏，纤细，肺透亮度增加，未受累部分出现纹理相应增多，如果发生肺梗死，可有特征性影像，累及范围较大可出现肺动脉高压征象，但胸片对诊断PTE不具有敏感性和特异性^[3]；②血浆D-二聚体：为纤维蛋白降解产物，只要体内血管内有活动血栓形成及纤维溶解就会有D-二聚体的产生，其特点为敏感性高，而特异性较差，故D-二聚体测定值有极好的预测价值，结合高度可疑的PTE临床表现，可以基本排除PTE^[4]，阴性结果不能诊断PTE，但提高了PTE的诊断意识；③血气分析：肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，因此血气分析显示PaO₂及PaCO₂均降低时应想到肺栓塞的可能^[5]，本文中74%的PTE患者的血气分析中PaO₂≤10．7 KPa 7例, PaCO₂下降≤4．67 KPa 4例;④心电图：心肌缺氧是PE心电图变化的主要原因之一，常见的心电图改变是QRS电轴右偏；SIQIIITIII，右前导联及II、III、aVF导联T波倒置，完全或不完全性右束支传导阻滞等，本文中的PTE患者心电图表现ST段下降，右束支传导阻滞共3例;⑤彩色超声波检查：肺栓塞的超声间接征象可以提示诊断，如右心室增大，肺动脉高压等^[6]，另外双下肢深静脉的血栓检查也有助于PTE的诊断；⑥螺旋CT：多排螺旋CT具有快速，高效分析的特点，其直接征象见到肺动脉及其分支部分充盈缺损，完全阻塞，而中心型充盈缺损提示肺动脉栓塞；间接征象示“马赛克”征(肺内灌注不均匀)以胸膜为基底的楔形梗死灶，肺动脉高压，盘状肺不张，右心室增大等。能准确地发现肺主动脉及周围肺动脉的血栓，对段以上的较大动脉(1～4级)PE的灵敏度为90%~100%，特异性为92%～100%，目前螺旋CTPA并作血管重构诊断PTE(亚段以上)，有取代肺动脉造影趋势^[7];⑦肺核素/灌注扫描：是安全、无创和有价值的诊断方法，V/Q显像可显示肺栓塞引起的肺灌注改变，血流灌注正常可准确地排除PE，而V/Q不匹配则提示PE，正常PE极低度或低度可能性则视为PE阴性，PE高度可能性者视为PE阳性；而PE中度可能者则视为非确定性诊断。

在临床工作中，应着手检查下肢及心肺体征，查血气分析，心电图，胸片等，并及时查螺旋CT，D-二聚体，V/Q显像等项目，而螺旋CT，肺核素/通气灌注扫描可作为首选确诊PTE的无创性检查^[8]。

参 考 文 献

［1］ 王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成.人民卫生出版社,2001:2-3.

［2］ 陆慰萱，李龙共，高岩，等.血栓栓塞性疾病与肺癌.中华结核和呼吸杂志，2002，23(7)：400.

［3］ 万献尧，毕丽岩.日本肺栓塞诊治进展.日本医学介绍，2002，23(1)：39-44.

［4］ 刘兆进，王慧珍.肺栓塞18例临床分析.中国循环杂志，2001，14(4)：285-286.

［5］ 蔡柏蔷.呼吸内科学.中国协和医科大学出版社，2000：490-517.

［6］ 王建平，赵玉华，浦江，等.肺栓塞的超声诊断价值探讨.上海医学影像，2005,14(2):107-109.

［7］ 程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平.中华结核与呼吸杂志，2000，23(9)：517-518.

［8］ 吴华，梁剑辉，秦茵茵，等.肺栓塞栓塞症60例诊断与治疗分析.中国实用内科杂志，2005，25(6)：541-542.