关于一例老年血液透析患者人造血管内瘘的护理体会

066100 北京军区北戴河疗养院 田 芳 陈 爽 彭五美

关于一例老年血液透析患者人造血管内瘘的护理体会

066100 北京军区北戴河疗养院 田 芳 陈 爽 彭五美

随着血液透析技术的不断进步，老年血透患者日益趋多。而老年患者中糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化的发生率较高，自体表浅静脉血管条件较差，常难以建立直接动静脉内瘘，部分老年患者透析时间较长，多次自体内瘘失败后无再建立自体内瘘的理想部位。人造血管内瘘的应用很好地解决了这一难题。

选择北京军区北戴河疗养院血液净化中心1例老年血透患者，在2007年11月～2008年11月期间共透析96次。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

晚期尿毒症患者，71岁。2001年患尿毒症，同年进行肾移植手术。2007年再次肾衰竭，行自体内瘘术多次失败，选择留置长期导管作为血液透析途径。2007年10月因长期留置导管感染高烧不退，拔除导管，行人造血管内瘘吻合术。

手术方式：左手前臂聚四氟乙烯(PTFE)血管与肘正中静脉、肱动脉U型吻合术。

2 护理

2.1 首次使用时机的选择 人造血管移植2～3周后周围组织方可长入纤维小孔内，形成新的内膜。且施行人造血管移植术后患者术肢均有不同程度的肿胀，约术后3～4周肿胀消退，4～8周后血管杂音明显。因此，内瘘建立后，应不少于4周后使用。过早使用不仅穿刺困难而且容易使移植物压缩，吻合口狭窄，出血，感染以及血栓形成。所以，一般选择术后6～8周穿刺人造血管内瘘为宜。对于该患者，我们选择术后8周开始使用内瘘。

2.2 穿刺点的选择 该患者的两个穿刺点均选择在人造血管上，动脉穿刺点距动脉吻合口5 cm以上，静脉穿刺点距静脉吻合口5 cm以上，两穿刺点距离不少于5 cm，避免造成血液重复循环降低透析效果。

2.3 穿刺技术的要求 严格无菌操作，穿刺时不使用止血带，尽可能定人穿刺，采取阶梯不定点穿刺，每次穿刺部位距上次进针点至少0.5～1.0 cm，以免纤维断裂出现漏血、狭窄、感染，因人造血管无再生能力，一旦发生感染很难控制，通常需将瘘管切除，而改用其他方法建立血管通路行血液透析。

人造血管上一旦穿刺失败，立即拔针。动脉取远心端，静脉取近心端，均在人造血管上另行穿刺，并适度按压针眼，观察瘘的充盈度局部有无红、肿、热、痛等感染迹象，并及时处理。局部形成血肿时，24 h内使用50%硫酸镁湿敷，24 h后热敷加理疗，用喜疗妥药膏按摩。

2.4 止血方法 拔除穿刺针后，用无菌纱布压迫穿刺点，人工指压止血15～20 min。指压方法：拔针同时在皮肤穿刺点上方0.2～0.3 cm处进行指压 (此处为血管进针点)，压迫力量为既能保持穿刺点两端有搏动或震颤，又能控制出血为宜。压力过大，易导致血流阻断、血栓形成引起人造血管闭塞；压力过小，会引起皮下出血。压迫时注意皮肤颜色，有无内瘘渗血，针眼处有无渗血。因该患者年龄较大，开始时由护士协助压迫，而后教会家属正确按压方法，掌握后由家属协助按压。

2.5 日常护理 对患者进行卫生宣教。嘱其养成良好卫生习惯，因该患者为老年人，自身抵抗力差，如皮肤瘙痒时用力抓，容易引起瘘管感染，所以手臂应保持清洁。透析当日穿刺部位避免接触水，告诉其血透后2 h可以松开压迫止血的纱布，贴上止血贴，保持干净，防止感染。嘱患者每日听、摸血管颤音和弹性度，睡眠时不弯曲、压迫。日常生活中穿宽松衣服，不使用腋窝为支撑点的拐杖，不提重物，以防术肢血液循环不良导致瘘管闭塞。不可在人造瘘管肢体上测血压、抽血、输液，避免外力碰撞，不可冷、热敷，以免人造内瘘管变形或引起血栓形成。如局部出现红肿、震颤、搏动减弱、术肢肿胀等情况，及时来医院处理。

3 护理结果

该人造血管内瘘血液透析患者内瘘无感染，无漏血，无血栓堵塞现象。患者在透析治疗中血流量充足，都能够达到200 mL/min以上，透析充分，透析效果满意。

4 护理体会

老年尿毒症患者血管条件差，难以建立自身静脉内瘘，人造血管内瘘的应用给患者带来了希望。人造血管内瘘具有血流量充足，穿刺方便等优点。但其缺点也很突出：肿胀，使用寿命短，穿刺后止血困难，血栓形成率高，还易发生感染、排斥反应、血管外露、形成假性动脉瘤等并发症。因此，做好护理工作是延长人造血管使用寿命的关键因素。严格执行无菌操作，防止感染，做到穿刺准确，以保证一次穿刺成功，手压止血力度要掌握好，以免血栓形成。老年患者对疾病的认知能力和自理能力较差，抵抗力较低，感染机会高于年轻患者，对其进行术后宣教，使其重视内瘘的护理与自我保护尤为重要。

2009-04-03)

1005-619X(2009)12-1104-01