评判性思维在基层护理管理工作中的应用现状

2009-02-09266071济南军区青岛第一疗养院第一疗养区

中国疗养医学 2009年12期

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·综述·

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本文回顾与总结了近年来评判性思维在基层护理管理工作中的应用现状。从评判性思维的由来与发展，及其在护理教学、护理质控、护理目标管理与效果评价等几个方面阐述评判性思维在基层护理管理工作中的运用情况。运用评判性思维实施护理管理，护士长树立了新型的护理管理理念，注重培养和提高各级护士的临床推理、判断和观察能力，提高了护理质量控制，从而使目标管理和量化考核收到满意效果。

评判性思维；护理管理；现状

随着护理专业领域的扩展、教育层次的提高、医学模式的转变，护理专业更是迫切地需要对专业人员进行评判性思维培养[1]。护理管理是护理质量的保证，其管理效率和质量的高低直接影响着医疗水平和病人安危[2]。在医院的组织系统中，护士长是最基层的管理者，是护理决策的执行者[3]。在现代护理观的指导下，护士长应该学会应用评判性思维，不断提高护理管理能力[4]。所谓评判性思维是运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择、识别假设，在反思的基础上进行分析、推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式[5]。近年来越来越多的护理界人士在教育和临床实践领域开始重视、强调和应用评判性思维的方法[6]。国内外护理界已通过大量研究证实评判性思维在护理教育、临床实践及护理科研中有着重要意义。

1 评判性思维的发展过程与概念

1.1 评判性思维的由来评判性思维作为人类诸多思维形态的一种，其概念源于哲学，20世纪30年代德国法兰克福哲学学派提出评判性思维是一种思维方式和教育价值观[6]。1989年美国国家护理联盟将评判性思维教育作为评价护理本科教学质量的特殊标准[7]。20世纪90年代末，随着我国高等护理教育的发展，评判性思维的研究开始受到护理界的关注，国内护理界最早发表的评判性思维研究的文献是陈保红等于1997年译著的《批判性思维与护理教育》[8]。近年来，虽然有一些相关的研究，但缺乏系统的研究和教育实践活动。由此可见，评判性思维研究在我国的护理界还处于起步阶段。

1.2 评判性思维的概念目前，关于评判性思维还没有一个统一的概念，有学者提出，评判性思维在哲学中是一个概念问题，在心理学中是一种经验问题，而在教育学中则是一种实践问题[9]。在护理教育中最早的概念之一是1964年由Watson和Glaser提出的，评判性思维是发展技能、主体知识和实践者态度的综合体现，包括质疑的态度，有效进行推理、抽象、概括所具备的知识，以及应用上述知识的能力[7]。我国护理界对评判性思维的定义，首先是姜安丽等学者于1998年提出的，评判性思维是在护理决策中，有目的、有意义的自我调控的判断过程和反思推理过程[10]。

1.3 评判性思维的构成评判性思维是一种思维方式，并不是我们通常所说的用批判、挑剔眼光或质疑的精神来看待事物，是解决问题和临床决策的基础，包括两种基本能力即评价和判断理由。简单说，是指对做什么和相信什么作出合理决策的能力[11]。因此，评判性思维对个体的要求很高，要求具有评判性思维的人具有理性，善于反思，积极进取，并能够独立思考，这些是现代护理管理人员必须具备的品质[12]。

2 评判性思维在基层护理管理中的应用

2.1 基层护理管理者必须具备新型护理管理理念

2.1.1 不断反思，听取意见，改变观念[13]护理服务的多元化要求护理管理者不断学习现代管理知识，由护理管理型或“猫”与“老鼠”型、上下级型向多元服务型转变。护士长应用评判性思维对执行不利或效果不佳的护理决策，首先重新审视这个决策是否合理、是否符合临床护理实际情况、是否符合现有人力资源等，与所有参与护士进行探讨，收集有利和不利因素，重新修订具有充分理由和依据的决策，这样才能充分调动大家的积极性，并对护士们的合理建议予以肯定和表扬。

2.1.2 实施人性化管理主动学习现代护理管理理论，与时俱进。根据赫茨伯格的双因素理论，只有重视员工的成就感、责任感，以及对她们的工作认可才能真正使员工满意，激励她们的工作热情[3]。改变过去的“管家婆”、“一言堂”等做法，实施人性化管理，做到权利下放，提倡自我管理，在有限的人力资源下，做好护理工作，在安排班次和调整工作量中，实行新老搭配、弹性排班制，并提出自己的独特见解，得到大家的认可。如对加班加点参与抢救病人或对病区建设提出合理建议被采纳者，给予奖励；根据护士特长，将急救设备、药品管理、表格书写、技术操作等项目分派给不同护士管理，并且自愿接受护士长检查和考评，与奖惩兑现，取得较好效果。

2.1.3 善于批评自我批评护士长不是完人，有错就改，才能不断完善，无论什么事，会运用评判性思维去解决[2]。当出现问题时，先反思自己，管理上是否有缺陷，勇于承担责任，不要一味地责怪护士或他人，以理服人，对于好人好事及时表扬，对于不良倾向及时批评指正。让大家感觉到你是一位有责任感、正义感，有修养、胸襟坦荡的人，从而树立威信，更好地开展工作。

2.2 提高护理质量控制

2.2.1 护理业务查房多数护士缺乏评判性思维能力，出现不会应用所学的知识，收集有效的资料，对常规中的措施生搬硬套，评价不确切等问题[14]。这就要求护士长经常培训大家评判性思维能力，查房总结指导中体现分析原因、临床推理、严谨求实的质疑能力，纠正在整体护理中机械、僵化地执行护理常规或标准护理计划。同病种病人查房应反映个体差异性，引导护士分析问题、解决问题的能力，指导临床护理工作。

2.2.2 业务能力及新业务、新技术护士长应用评判性思维方法，及时发现临床护理中存在的护理隐患，对危重病人提出预见性护理措施，对于临床疑难护理问题应反复思考，及时判断、及时解决，杜绝了护理纠纷的发生。护士长应主动学习开展新业务、新技术，并应用于临床，探讨利弊关系，撰写护理论文，开展护理研究，拓展护理服务。

2.3 将评判性思维运用于教学查房

2.3.1 带教老师的选择首先，护士长选择带教老师应是大家认可，经过培训，具有独立思考、善于反思、积极进取的人，在传授专业知识和技能的同时，将评判性思维融入教学中，培养年轻护士和学生分析问题、解决问题的能力[12]。评判性思维是解决问题和临床决策的基础，要求带教老师在临床带教中，体现评判性思维的内容和方法，给予护生发展评判性思维能力的空间[15]。

2.3.2 创造良好的教学氛围在开展教学过程中，带教老师应创造民主、自由、和谐的学习氛围，给护生充分发表意见的机会。彻底打破传统的教学模式，摒弃学生生硬接受老师观点和书本知识，培养学生主动性思维能力[16]。带教老师注重发挥护生的主体作用，引导护生积极参与教学，激发护生研究新知识、解决新问题的热情和乐趣，鼓励护生积极思考，勇于创新[17]。

2.3.3 提供典型病例，对基础问题进行讨论张丽芳等[12]提出以小组形式进行教学查房，由带教老师提供典型病例，指定护生负责汇报病例，在病例汇报中，在护生和带教老师双方提出问题的基础上进行小组讨论，进一步引导护生进行开放性、创造性思考，进行多角度的思维训练。护生提出假设后，引导护生表明其作出推理假设的思维过程，陈述假设的理由。同时鼓励护生持有不同观点，鼓励护生向带教老师提问，如果护生不能提出带教老师期望的问题，老师要给予护生适当的帮助与引导。护生依据提出的问题从教材、杂志、网络等多种途径获得信息，并进行总结分析，用于解决实际问题，变被动学习为主动学习[18]。

2.3.4 寻找问题，进行深入讨论对资料进行权衡，寻找遗漏，进行初步推理后，老师可以引导护生进行更深入的讨论[15]。通过讨论，展现评判性思维中分析、推理、评价和自我调整的技巧，同时体现公平、谦虚、诚实、坚韧、勇敢、充满同情和富有灵活性的评判性思维的情感特性。

2.4 目标管理和量化考核[13]护士长带领护士学习目标管理考核内容，通过院护理质控委员会和质控小组定期的工作检查反馈及护士长平时对护士抽查，每月召开一次病区质控小组讨论会，应用评判性思维不断分析问题原因，质疑薄弱环节，确定改进方式，对问题隐患提出预防措施，将结果公示，警惕类似问题再次发生，并与目标考核挂钩，使护士改有方向，不断改进工作，各项检查考核获得好成绩。

2.5 在护理实践中培养护士评判性思维的能力

2.5.1 提高运用护理程序的能力是培养评判性思维能力的有效途径护理程序是一种科学的理论和工作方法[19]，评判性思维与护理程序有着密切的联系，它应用于护理程序的每一个步骤。因此，在临床病例和专科操作中运用护理程序发现问题，解决问题，护士长在此过程中负责引导护士分析、思考，遇到有争议时，让护士寻找充分的理由和证据来支持自己的观点，护士长最后点评，在反复运用护理程序的过程中培养护士的评判性思维能力[20]。

2.5.2 创造主动实践的临床护理氛围是培养评判性思维能力的外部动力评判性思维具有逻辑思维、深思熟虑、疑问态度、自主思维等特点[20]，然而评判性思维只有在不断的实践中才能内化为个人的自觉行为。在护理队伍这个彼此影响、密切配合的特殊团体里，需要参与性，需要教与学的互动，管理者应首先成为学习的模范[21]。因此，护士长必须首先成为评判性思维的自觉践行者，发挥其在科室护理团体中的核心领导作用；同时让主动思维的护士带动能力弱的护士，在全科形成主动实践的临床护理氛围。

2.5.3 反思性教育是培养评判性思维能力的重要手段反思性教育是20世纪80年代末引入欧美护理领域的[4]，它侧重的不是实践者对实践进行预测和控制，而是在活动中确认和分析问题的思考方式[22]。王芳[4]在ICU护士评判性思维的实践中提出进行反思性记录效果好，全科护士每人选择一次在当月工作中独立分析、解决问题的成功实践，以日记的形式记录下来，分析实践中的收获与不足，如第一次参加大抢救等，每月末交予护士长评阅，并在每月一次的护士会上开展交流。可以提高护士反思的主动性和能力，拓宽思维空间。

3 对护士评判性思维能力的评价方法

邓友芳[14]提出三种评价方法：①患者对护理工作满意度的评价。调查内容包括技术操作、理论水平、温馨服务、解决问题的能力、沟通能力、健康教育、爱心与责任心等。②医生对护理工作的评价。护理部每月向全院临床科室医生发放问卷调查，内容包括认知技能、临床判断、应急能力、沟通能力、解决问题和逻辑推理能力等。③护理人员相互评价。护理部每季度在临床科室发放问卷调查，护理人员自评、互评，评价指标包括工作态度、工作能力、服务质量、分析推理、应急能力、沟通能力、解决问题和逻辑思维推理能力等。

护士长在护理教育、实践与研究中具有评判性思维能力有利于提高解决问题的能力，作出更加合理有效的临床判断及更加客观公正的决策。因此，护士长必须首先成为评判性思维的自觉践行者，发挥其在科室护理团队中的核心领导作用。

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