关节镜下月国绳肌腱及生物界面螺钉重建前交叉韧带

汪群力云雄陈奇罗伟国龚继承徐昕

临床研究

关节镜下月国绳肌腱及生物界面螺钉重建前交叉韧带

汪群力云雄陈奇罗伟国龚继承徐昕

目的探讨关节镜下腘绳肌腱及生物界面螺钉重建前交叉韧带的疗效。方法对2007年8月～2009年5月收治的27例前交叉韧带重建病例，采用腘绳肌腱及生物界面螺钉进行重建。男25例，女2例。年龄18～45岁，平均29.6岁。结果22例患者获随访3～24个月，平均8.7月。术后Lysholm评分为91.1±5.3，与术前65.8± 5.9比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后有1例患者发生隐神经损伤，1例出现膝关节化脓性感染，行移植物取出待二期翻修。除感染1例外，其余患者术后患膝活动均正常，不稳感消失。结论腘绳肌腱是修复前交叉韧带的良好移植物，关节镜下界面螺钉固定疗效满意。应避免隐神经损伤和感染等并发症的发生。

前交叉韧带；关节镜检查；移植，同种；骨螺丝

随着运动损伤和交通事故的增加，膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）损伤日趋增多。前交叉韧带损伤后容易导致膝关节不稳定以及半月板和关节软骨的继发性损伤，严重影响日常生活和运动功能。前交叉韧带重建的金标准是骨-髌腱-骨，但取材创伤大，并发症较多。四股腘绳肌腱由于创伤小，生物力学性能好等优点，已逐渐为广大医生和患者所接受。自2007年8月至2009年5月，我院开展关节镜下腘绳肌腱移植、界面螺钉固定前交叉韧带重建术27例，取得了较好的疗效，同时也发现了一些问题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组男27例，女2例，年龄18～45岁，平均29.6岁。损伤原因：运动损伤22例（军事训练伤11例，篮球运动伤10例，足球运动伤1例），交通伤5例。伤后就诊时间：最长2年，最短1周，平均3.5个月。术前查体：Lachman试验阳性27例，内翻应力试验阳性6例。MRI均提示交叉韧带信号改变。17例合并有胫骨平台或股骨髁软骨损伤，15例合并半月板不同类型的损伤，6例合并有内侧副韧带损伤。术前Lysholm评分65.8±5.9。均采用关节镜下自体腘绳肌腱及生物界面螺钉进行重建。

1.2手术方法

1.2.1合并伤处理 先行关节探查，滑膜增生者行滑膜清理，合并半月板损伤者行半月板成形或部分切除术，软骨损伤者用离子刀成形，2 cm以内Ⅳ度损伤者行微钻孔术。电动刨削刀将ACL残端清理，保留少许下止点；髁间窝狭窄的可行成形术。

1.2.2移植物准备 关节镜下证实ACL断裂后行移植物准备。以胫骨结节内侧2～3 cm、关节间隙下3～4 cm为中点，作长约4 cm的纵形或斜形切口，逐层分离找到鹅足，牵开并保护浅层的缝匠肌，找出半腱肌及股薄肌肌腱止点，用取腱器切取肌腱全长，清除肌腱上附带的肌肉，将肌腱对折成4股，1-0号专用缝合线做编织缝合，置于交叉韧带工作台进行预张。

1.2.3 ACL重建 制备胫骨隧道：将瞄准器尖端置于外侧半月板前角后缘与内侧胫骨嵴连线中点后2 mm、后交叉韧带前方约7 mm处。使瞄准器上臂保持水平，将2.5 mm胫骨导针于胫骨结节内侧1.5 cm、鹅足上方1 cm处经瞄准器下臂钻透胫骨进入关节腔；套入7～9 mm相应规格(和移植物直径匹配)的空心钻头，钻出胫骨隧道。制备股骨隧道：膝关节屈曲80°～90°，经胫骨隧道或前内侧切口将股骨髁定位器植入髁间窝过顶点的后壁，左膝2-3点、右膝10-9点，用导针钻透股骨从股骨髁部前外侧穿出皮肤，顺导针从内向外用相应规格的空心钻头钻出3 cm的股骨隧道。通过带鼻孔的导针将腘绳肌腱的近端牵引线通过胫骨隧道及股骨隧道并拉出体外，牵引使移植物进入骨隧道,并使肌腱25～30 mm进入股骨隧道。屈膝90°将1枚界面螺钉挤入股骨隧道。于屈膝30°位拉紧移植物并在胫骨隧道下壁与骨块之间挤入另1枚界面螺钉。

1.3术后处理

术后弹力绷带包扎，带可调节功能支具保护。48 h后行股四头肌功能训练。静脉滴注抗生素5～7 d，第12天拆线。拆线后即可拄双拐在支具保护下部分负重，0～2周调节支具0°～30°，以后每周增加15°，4～6周膝关节活动0°～90°，7～8周接近正常，开始过伸及下蹲训练，恢复正常行走。6个月后适度行体育运动。

1.4统计学分析

应用SPSS11.0软件进行统计学分析，对术前和术后Lysholm评分采用配对t检验。

2 结果

22例患者获随访，时间3～24个月，平均8.7个月。1例患者行自体腘绳肌腱重建ACL术后第3月时发现胫骨隧道表面皮肤鼓起，至当地医院行清创术，术后患膝红肿热痛来我院复查，证实为膝关节化脓性关节炎。第一次行关节探查，发现韧带稍有松弛，形态及位置良好，即给予彻底冲洗及清理，未取出移植物，术后抗炎，治愈出院，但出院后2个月膝关节化脓性关节炎复发，镜下发现移植物形态尚好，但变性严重，粘有明显脓胎，骨隧道积有较多脓性分泌物。取出移植物及界面螺钉，股骨隧道界面螺钉完整，胫骨隧道界面螺钉已碎裂，现待二期重建。1例患者并发隐神经损伤，表现为小腿中上段前内侧疼痛及麻木感。另多数患者术后1～2月内肌肉萎缩明显，指导其行功能锻炼后逐渐恢复。除感染的1例患者外，其余21例获随访的患者术后患膝屈伸功能均正常，术后3个月Lachman试验3例弱阳性，18例阴性。22例患者术后Lysholm评分为91.1±5.3，与术前比较，差异有统计学意义(t=10.6，P＜0.01)。

3 讨论

前交叉韧带损伤早期容易漏诊，患者就诊时多为陈旧性，多数已合并半月板及关节软骨损伤。故应重视ACL损伤的早期诊断。首先应仔细询问病史，所有病例均有膝关节外伤史，受伤后膝关节明显肿胀、疼痛、活动受限，患者可感觉受伤时膝关节内有撕裂感或听到响声，伤后2 h内膝关节均发生明显肿胀，且肿胀消退时间晚，我们的经验是若伤后膝关节肿胀持续1个月左右，应高度怀疑交叉韧带损伤。物理检查主要包括前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验3项临床检查。疑有ACL损伤的患者行MRI检查做矢状位扫描时需将患膝外旋15°。物理检查和MRI均有一定的假阳性率和假阴性率。目前关节镜是诊断前交叉韧带损伤的金标准。准确率为95%～100%。故对诊断不明确者应行关节镜探查术，使患者得到及时准确的治疗，防止继发性损伤的发生。

目前广泛应用的ACL重建移植物是骨-髌腱-骨和股薄肌-半腱肌腱移植物。自体骨-髌腱-骨移植强度好，骨-骨界面愈合牢固，但存在髌韧带缺损及局部瘢痕、髌韧带和脂肪垫纤维化等，可致髌腱挛缩而引起髌前疼痛、跪痛和髌骨骨折等并发症。与髌韧带相比，腘绳肌腱移植创伤小、操作简便，有学者已将自体腘绳肌腱作为ACL重建的金标准[1]，缺点是早期屈膝肌力有所减弱。Denti等[2]经随访l～2年发现，髌韧带组和半腱肌腱组术后膝关节稳定性无显著差异，均能获得可靠稳定性；对股四头肌肌力和膝关节功能康复影响也无明显区别。本组采用自体腘绳肌腱移植重建ACL疗效较好，但随访时间较短，尚需更长时间的随访和更大的样本量，以观察其长期疗效。

隐神经损伤是切取腘绳肌腱的常见并发症，主要表现为小腿前外侧较大范围的皮肤麻木及疼痛不适。罗浩等[3]的研究表明隐神经髌下支走行与鹅足腱上缘近似平行，距离在6 mm左右。他认为，与腘绳肌腱平行的斜切口能减少隐神经损伤的机会。怎样避免神经损伤和快速顺利取出腘绳肌腱，目前相关文献不多，还需要同行们做进一步的解剖学研究。另外部分患者的腘绳肌腱分支多，难以完整切取；还有部分患者特别是南方人，腘绳肌腱细小，四股肌腱编织后只有6 mm左右。我们的方法是选择较长的肌腱（往往可达22～24 cm），叠成3股，总共5股，编织缝合，使肌腱增粗至少达到7 mm，从而使肌腱的生物力学强度达到临床要求。术后感染是严重的并发症，必须取出移植物及螺钉才能控制，待炎症控制6个月后再次重建[4]，严重者可发展为骨髓炎，引起患肢的严重病残，故应严格行术前准备和无菌操作及坚持术后随访，严防感染的发生。

1 Pinczewski L,Roe J,Salmon L.Why autologous hamstring tendon reconstruction should now be considered the gold standard for anterior cruciate ligamentreconstruction in athletes[J].Br J Sports Med,2009,43(5):325-327.

2 Denti M,Vetere DL,Bandi M,et al.Comparative evaluation of knee stability following reconstruction of the anterior cruciate ligament with the bone-patellar tendon-bone and the double semitendinosus-gracilis methods:1-and 2-year prospective study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(7): 637-640.

4 罗浩,敖英芳,彭立彬,等.膝关节前交叉韧带重建术取腱切口方向与隐神经髌下支损伤关系探讨[J].中国运动医学杂志, 2006,25(3):294-296.

5 Burks RT,Friederichs MG,Fink B,et al.Treatment of postoperative anteriorcruciate ligamentinfections with graft removal and early reimplantation[J].Am J Sports Med,2003, 31(3):414-418.

（本文编辑 白朝晖）

Arthroscopic anteriorcruciate ligamentreconstruction by using interference screw fixation with hamstrings tendon graft

WANG Qun-li,YUN Xiong,CHEN Qi,LUO Wei-guo,GONG Ji-cheng,XU Xin. Orthopaedics Department of the 187th Hospital of PLA,Haikou,Hainan 571159,China

Objective This study was to evaluate the efficacy of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using interference screw fixation with hamstring tendon graft.Methods From August 2007 to May 2009,27 patients with anterior cruciate ligament injuries underwent arthoscopic anterior cruciate ligament reconstruction by using interference screw fixation with hamstrings tendon graft.There were 25 males and 2 females,with average age of 29.6 years(range 37-60 years).Twenty-two patients were followed up for average 8.7 months.Results All patients,except infected one recovered normal function of knee postoperatively.There was significant difference between pre-operative Lysholm score and postoperative one(65.8±5.9 vs 91.1±5.3,P＜0.01).Of the 27 patients,one patient suffered saphenous nerve injury and another one contracted intra-articular infection underwent additional procedure.Conclusions Hamstring tendon graft is an ideal graft for anterior cruciate ligament reconstruction,and arthroscopic reconstruction using interference screw fixation shows satisfied effect.The complications such as saphenous nerve injury and infection could be carefully avoided.

Anterior cruciate ligament;Anthroscopy;Transplantaion,homologous;Bone screws

R684.7

A

1674-666X(2009)01-0053-03

571159海南，中国人民解放军第一八七中心医院

E-mail：wangqunli2005@yahoo.com.cn