枕颈部外科干预的并发症与思考

贾连顺

述评

枕颈部外科干预的并发症与思考

贾连顺

枕颈部作为解剖和生物力学单元，在我国对其损伤与疾病的外科干预已经广泛开展。但必须清楚地看到，在外科理论和技术不断进步的同时，也出现了许多问题。在进行枕颈部创伤、畸形、炎症和肿瘤等外科手术时，如何避免或减少失误与并发症的发生，是脊柱外科医师需要认真思考的问题。

1 枕颈部血管损伤术后血肿与急救

由于枕颈部解剖的特殊性，特别是对肿瘤性疾病行病灶切除时，容易导致血管损伤，尤其是椎动脉，一旦出现，相当凶险。所幸的是，其发生率并不高。尽管如此，临床上仍应给予足够的重视，并积极预防。

术者对椎动脉的解剖走行应有清晰的认识。在暴露C2椎弓根和C1～C2关节区域时，应小心分离，随时准备好止血用明胶海绵和止血纱布。尽管枕颈部区域神经和血管结构的损伤可在显露和减压过程中发生，但更多见于内固定操作。

枕颈部内固定螺钉钉道位置错误可引起神经和血管结构损伤。植入枕骨螺钉、侧块螺钉、C2椎弓根螺钉或C1～C2经关节螺钉时可能会损伤到小脑、脊髓、相邻的颈神经根和椎动脉。术者应透彻了解其解剖结构并熟练掌握枕颈部、上颈椎螺钉植入技术，术前应用CT三维重建对枕颈部解剖结构进行影像学评估，了解椎动脉在C2椎弓根部位的畸形变异，这对选择合适的固定方法有重要指导意义。

椎动脉损伤是一个潜在的灾难性并发症。它可发生在钻螺钉钉道过程中。尽管发生率很低，但仍是C1～C2经关节螺钉植入过程中最常见的并发症。一旦椎动脉损伤，直接修补损伤动脉的可能性极小，切合实际的方法是沿着钉道植入螺钉进行压迫止血。尽管这种方法不能解决血管损伤的问题，但可以最大程度地减少出血。

枕颈部椎管内有较多静脉丛，相互交错形成窦，手术减压过程中，切勿缝扎，否则不仅达不到止血目的，还会增加新的出血点。小静脉出血采用双极电凝止血，用明胶海绵填塞止血效果较佳。

术后血肿与止血不彻底、引流不畅及合并出血性疾病等有关。防治的关键在于术前要明确了解患者的凝血机制及肝脏功能等情况，术中彻底止血，保持引流管通畅，必要时放置两个引流管以防意外发生，术后密切观察，如出现枕颈部胀痛剧烈，四肢感觉、肌力进行性下降，呼吸功能障碍，血氧饱和度明显下降（低于95%），应尽早手术探查，清除血肿，一般预后较佳；如延误手术时机，预后多不良。

作为脊柱外科医师应该做到：（1）熟悉该部位的解剖学特征，特别是血管走行与骨性解剖关系；（2）手术暴露范围不宜过大，后路手术不超过寰椎后结节中点两侧1.5 cm，小儿不超过l cm较为安全；（3）病变范围较大(如肿瘤)需清除病灶时，术前应进行椎动脉造影及栓塞，以策安全；（4）术中使用侧块螺钉固定，对横突孔处椎动脉容易造成损伤。应选择合适的长度、直径以及进钉角度。

2 枕颈部手术后的感染和预防

枕颈部后路手术感染发生率为0.5%～3%。发生时间为术后3～7 d。研究表明，术后感染的相关因素包括患者全身情况、手术暴露时间（＞3 h）、术中出血量（＞1 000 ml）、是否行内固定和植骨融合术以及是否遗留死腔等。枕颈部创口感染可形成脓肿。通常在术后第3天出现体温异常增高、全身倦怠、头痛等全身中毒症状。神经症状进行性加重，常有呼吸功能障碍，血氧饱和度下降。如伴有脑膜刺激征，应考虑到并发颅内感染的可能。一旦出现进行性神经损害表现，应尽早行手术探查，预后较好；如出现严重损害伴呼吸功能障碍，则预后很差。脓肿形成相对缓慢，早期全身与局部症状不明显，常在起病数周或数月后出现脊髓受压症状时方被发现。严格无菌操作，彻底止血，对预防术后感染至关重要。围手术期预防性应用抗生素，通常于术前1天及术后4～5天静滴抗生素可有效预防感染。经口腔前路手术前3天常规进行口腔消毒处理，最好术前行口腔细菌培养，筛选敏感抗生素，以备术中、术后应用。

有研究表明，术前血糖在9 mmol/L以上的糖尿病患者，术后感染率可高达12%；而血糖控制在7 mmol/L以下的糖尿病患者，其感染率与无糖尿病者无明显差别。因此，为减少术后感染，应严格控制血糖水平。

术后感染可出现某些轻微局部症状，血常规检查可得到反映。深部感染应通过某些特殊检查才能得到证实。切口表浅感染时，常出现切口红、肿、热、痛；深部感染时将出现相应神经症状和某些体征。一旦出现上述情况，应该考虑切口感染，及时采取积极有效的治疗措施，控制感染发展。特别是使用内固定材料发生切口深部感染时，更应该准确判断，进行再次手术，清除感染病灶，甚至去除内固定物，防止感染扩散和迁延。

3 脊髓和神经根损伤的预防与处理

枕颈部手术可因麻醉插管过程中头颈过伸引起脊髓损伤，因此应强调在麻醉插管时避免将头颈过度后伸。宜行纤维支气管镜经鼻插管较为安全可靠。采用脊髓监测手段可以在术中了解脊髓功能的变化情况，从而减少脊髓干扰或损伤。

枕颈部手术操作空间小，较易发生损伤，尤其是对已发生脱位或严重畸形的病例而言。其中多数为手术操作对神经的直接损伤，如冲击伤、螺钉进入椎管、椎板下钢丝压迫等。脊髓或神经根受压后出现神经损害是立即进行再次手术的绝对适应证。如寰枢椎后路植骨固定时，植骨块固定不当，向椎管内脱落，直接压迫脊髓。神经所受压力越轻、范围越小，解除压迫后神经功能恢复的可能性越大；在相同压力下，由于有神经鞘膜和神经外膜的保护，脊神经较硬脊膜内神经根损害后更容易恢复。

直接神经损害通常发生在再次手术，在分离疤痕组织时视野不清楚，可能对神经造成直接损伤。因此，术中尽量不要牵拉神经，避免或减少手术对神经造成的直接损伤。体感诱发电位的临床应用使手术的成功率有了明显的提高。

4 硬脊膜撕裂和脑脊液漏的治疗

枕颈部位置深在，特别是先天性畸形或肿瘤，手术操作容易导致硬脊膜撕裂、脑脊液漏等并发症。另外，内植物置入位置和空间非常有限，操作不慎也容易造成硬脊膜损伤。硬脊膜撕裂、脑脊液漏可导致持续性头痛、伤口不愈合、感染甚至蛛网膜炎。此外，还可在局部形成假性脊膜囊肿并压迫神经。

手术后如果发现伤口流出清澈液体、皮下积液、头痛等症状，可明确脑脊液漏诊断。首先沿椎管周围的骨性结构分离，可以切除部分骨性结构，使骨性结构和硬脊膜之间界限清楚，沿骨性结构逐渐向疤痕分离，最后处理疤痕。应在直视下适度扩大破裂硬脊膜周围范围，显露硬脊膜破裂处并修复。如有多处硬脊膜破裂，则应该将破裂处完全暴露，并逐一修复。如果仍然漏出脑脊液，则使用某些生物材料如纤维蛋白胶，或者覆盖明胶海绵。

5 后路内固定技术失误与相关并发症

目前内固定器材广泛应用于枕颈部外科治疗，在大幅度提高手术疗效的同时，也带来了诸多临床问题。（1）过分依赖内固定器材而忽略了长期稳定有赖于植骨融合，最终导致手术失败；（2）新内固定器材层出不穷，为追求最新的内植物，对适应证把握不严，常导致内植物应用失误，出现并发症；（3）与技术有关的并发症，包括置入位置不当，固定效果不佳或枕颈部丧失更多功能；（4）内植物本身并发症，包括螺钉松动、断钉、脱钉、断棒等；（5）术后没有确切的外固定，一旦内固定失误，导致枕颈部更加不稳。

对于枕颈部后路手术而言，正确体位是避免并发症的重要因素，否则术中压迫易造成皮肤或神经等的压迫伤，其中皮肤坏死和尺神经炎最为常见。眼部受压会引起失明，颈部动脉的扭转会导致脑血管意外，股动脉阻塞会引起下肢远端出现筋膜室综合征等。

6 枕颈部植骨融合的相关问题

6.1假关节形成

植骨的目的是使植骨区域获得生物学稳定，但若发生植骨不愈合将导致假关节的形成。有研究认为枕颈部后路植骨术后假关节的发生率为0%～30%，出现假关节可引起枕颈部疼痛。

目前，对假关节的诊断标准尚无确切量化标准。一般认为，超过延迟愈合时间尚未融合者，在过伸过屈位平片融合节段出现5°以上的活动度，或伴有内固定断钉、折棒或位置明显改变者应视为假关节活动。预防假关节发生的关键，是在于术中进行良好的植骨床准备、确实的固定及放置充足的自体移植骨，必要时予以8～12周的外固定。

6.2供骨区手术并发症

枕颈部手术通常需要大块植骨，自体髂骨是最好的骨源。临床研究发现取髂骨区并发症高达20%～35%。主要是伤口感染、长期持续疼痛或局部感觉减退、麻木甚至骨折，其主要原因是操作粗暴。

7 枕颈部术后颈椎后凸畸形

研究证明，切除枕颈后方结构后，头颈屈曲时的不稳定和畸形角度逐渐增加。有作者通过正常和椎板切除后的有限元分析发现，产生畸形的主要原因是后方韧带和棘突损伤，应力转移到小关节，肌肉不平衡，导致椎体应力增加而引起畸形。当重心在枕颈中线的前方时，可能发生后凸畸形的机会更多。

颈部解剖结构复杂，病因病理各异。对于枕颈部手术及其并发症，术前应清楚认识，对可能发生的失误、并发症及处理方法应做到心中有数，这样在术中或术后出现并发症时才能及时处理。随着脊柱外科以及影像学的发展，相信枕颈部手术的失误和并发症会越来越少，风险会越来越小，成功率将越来越高。我历来主张，不具备手术技术和条件的医师，不应该，更没有必要实施枕颈部手术。

（本文编辑 陈娜）

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1674-666X(2009)01-0001-03

200003上海，第二军医大学附属长征医院骨科

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