脊髓损伤后膀胱功能重建

侯春林

述评

脊髓损伤后膀胱功能重建

侯春林

创伤或疾病所致脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是临床最严重的伤残之一，不仅严重损害了患者的躯体运动和感觉功能，而且造成患者排尿及排便功能障碍。其中，SCI后排尿功能障碍可引起尿路感染、尿潴留甚至发生肾功能衰竭，严重影响了患者的生存质量。据国内外有关脊髓损伤12～15年随访研究的报道，泌尿系感染和肾功能衰竭是SCI患者晚期死亡的主要原因(43%～75%)。对我国唐山大地震截瘫患者15年后死亡原因的调查分析表明，49%～66%与尿毒症有关。总之，在所有的脊髓损伤病人中，膀胱功能障碍引起的严重尿潴留、尿路感染以及慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡的第一位原因。因此重建脊髓损伤后病人的膀胱功能对于提高截瘫病人的生活质量，降低其死亡率具有十分重要的意义。在目前脊髓再生研究尚无重大突破的情况下，经神经途径重建截瘫患者的膀胱功能是近20年来研究的热点。

1 脊髓损伤膀胱功能障碍的类型

正常膀胱功能包括贮尿和排尿两方面，是由膀胱逼尿肌和尿道括约肌相互协同而完成的。膀胱尿道的神经支配包括交感（T12～L3）、副交感（S2～S4）和躯体神经（S2～S4）3方面，并受脊髓、脑桥的调节和大脑皮层的意识控制。

脊髓损伤后膀胱功能障碍属神经源性膀胱尿道功能障碍的一种，分类方法众多，如根据脊髓损伤平面、贮尿与排尿功能、逼尿肌与括约肌的协调性等，其中以尿流动力学分类对治疗最有指导意义。（1）圆锥上脊髓损伤：指发生在骶段脊髓以上的损伤，对盆底器官而言属上运动神经元损伤，膀胱的脊髓反射弧完整，在脊髓休克恢复后，多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱，患者出现贮尿与排尿功能双重障碍。一方面，残余尿多，易引发尿路感染；另一方面，膀胱的反射性收缩不仅造成频繁的反射性尿失禁，影响病人的生活质量，且尿路感染和膀胱内高压引起的膀胱-输尿管返流可逆向损害肾脏功能，影响病人的生存寿命。脊髓损伤后的痉挛性膀胱对患者危害最大。圆锥上脊髓损伤多伴逼尿肌与括约肌不协调。（2）圆锥部脊髓损伤：指累及骶髓的损伤，对盆底器官而言属下运动神经元损伤，膀胱的脊髓反射弧被破坏，多发展成低张力、无反射的弛缓性膀胱，患者贮尿功能良好而排尿功能障碍，残余尿多，尿路感染常见。

2 脊髓损伤后痉挛性膀胱功能重建

圆锥以上脊髓损伤通常表现为痉挛性膀胱，膀胱储尿和排尿功能障碍，此时病人容易出现膀胱内高压，造成膀胱输尿管返流而损害肾功能。功能重建的目的是缓解膀胱痉挛，改善膀胱储尿和排尿功能。

2.1膀胱去神经手术

我们对实验犬支配膀胱的骶神经根按不同比例切断，观察其膀胱容量、压力变化以及电生理检测结果，在此基础上设计了选择性骶神经根切断术治疗圆锥上脊髓损伤后痉挛性膀胱。该手术既扩大了膀胱容量，又保留了膀胱收缩功能，继而改善了排尿功能，临床应用18例，近期疗效满意。

2.2膀胱的神经再支配

利用截瘫平面以下健存的腱反射建立“腱-脊髓中枢-膀胱”人工发射弧来促发排尿。实验中将6条犬的右L5前根近端和S2前根远端在硬膜内显微吻合。分别在6个月和18个月后在T10平面横断脊髓，通过神经电生理、膀胱测压及膀胱逼尿肌肌电图等检查证实已成功建立“膝腱-脊髓中枢-膀胱”人工发射弧，叩击犬右后肢膝腱可引起膀胱内压升高及排尿。在此基础上，我们于1998年开始在临床上利用截瘫平面以下残存的跟腱反射即S1前根与S2或S3前根硬膜内显微吻合重建膀胱功能，临床应用16例，改善了排尿功能。

2.3电刺激排尿技术

以Brindley1976年创用并发展的应用膀胱控制器（即骶神经前根电刺激器，sacral anterior root stimulator，SARS）结合骶部去传入手术能很好地重建膀胱的贮尿和排尿功能，大多数病人不仅获得电刺激下可控制性排尿功能，而且获得可控制性排便和性功能。长征医院于1999年为1例T7/8骨折脱位并完全性截瘫的女性病人施行了国内首例膀胱控制器植入术，术后获得电刺激下可控制性排尿，彻底恢复了尿失禁患者膀胱的贮尿和排尿功能，肾功能良好，至今临床开展5例。但此装置国内尚无进口，且价格昂贵。目前国产膀胱控制器研制已获成功，并经动物实验证实能很好地重建截瘫犬膀胱功能。

3 脊髓损伤后弛缓性膀胱功能重建

脊髓圆锥损伤通常造成弛缓性膀胱，由于膀胱逼尿肌丧失收缩功能而形成无张力膀胱，此时膀胱储尿功能正常而排尿功能障碍，主要表现为尿潴留，治疗目的是通过重建逼尿肌的收缩功能来改善排尿。

3.1利用脊髓损伤平面以上正常的体神经重建人工膀胱反射弧

对于临床上多见的胸腰段骨折所致脊髓圆锥损伤，由于支配膀胱的脊髓中枢受损，膀胱逼尿肌丧失收缩功能，在大鼠和犬的动物实验中，我们成功利用圆锥以上正常的体神经重建膀胱人工反射弧，并通过术后电生理、尿流动力学检测及辣根过氧化物酶示踪，证实人工反射弧的建立。在此基础上，临床设计了通过腓肠神经移植，将损伤平面以上的T10或T11前根与S2或S3前根吻合重建“腹壁反射-脊髓-膀胱”人工反射弧以改善排尿功能，临床应用12例，取得了令人满意的治疗效果。

3.2利用正常腰骶神经根重建弛缓性膀胱的排尿功能

临床上有一类胸椎骨折所致脊髓圆锥损伤病人，表现为下肢运动功能恢复正常而排尿功能障碍。利用圆锥以上的正常胸髓神经根作为动力神经建立新的人工膀胱反射弧，可以改善病人的排尿功能，但不足的是该方法需移植一段神经，手术创伤大，神经再生距离长，且需要通过两个吻合口，影响神经功能恢复。我们设想能否利用病人健存的跟（膝）腱反射，将正常腰骶神经前根（如S1）与支配膀胱的S2或S3前根通过硬膜内神经根吻合，建立跟（膝）腱-脊髓中枢-膀胱人工反射弧，可以降低手术难度，提高手术成功率。由于骶丛由L4、L5、S1、S2和S3组成，向下延续为坐骨神经，根据神经代偿机制，切断其中一个骶神经根对下肢运动功能产生的影响，应该可以通过其他神经根的代偿机制而减弱或逐渐消除。动物实验证实了这一点，目前我们在临床上已开展22例手术，对术后全部随访病人的研究表明，切断单根腰骶神经根对下肢功能无明显影响，由于直接在硬膜内将腰骶神经根前根与S2或S3前根吻合，手术创伤小，功能恢复快。

3.3脊髓损伤膀胱生理反射弧重建的研究

在临床上，胸腰段骨折造成的脊髓圆锥损伤而导致的弛缓性膀胱，可利用损伤平面以上的体反射来重建其排尿功能。虽在一定程度上改善了膀胱的排尿功能，但上述人工膀胱反射通路只重建了膀胱排尿的传出神经通路——膀胱的运动通路，而未对其传入神经通路——膀胱的感觉通路进行较深入的研究。因此，前述的人工反射通路实际上并非是完整的反射弧，而只是另一种意义上的扳机点排尿。病人由于膀胱感觉功能的缺失而不能产生尿意，从而可导致严重的并发症，如膀胱内压过高导致输尿管返流而损害上尿路，甚至出现尿毒症等。因此，对膀胱排尿反射的感觉传入通路进行深入研究，以建立真正生理意义上的完整排尿反射环路，对提高SCI患者生活质量具有重要意义。

我们利用截瘫平面以上正常的神经根，通过与硬膜内骶神经前后根分别吻合的方法建立人工膀胱反射通路，来研究重建膀胱生理反射弧的可能性。实验中将SD大鼠右侧L5前根近端与右侧S2前根远端，L5后根近端与S2后根远端在硬膜囊内分别行显微缝合,同时修复重建膀胱的感觉与运动功能，经一段时间轴突再生后，建立“运动-运动，感觉-感觉”这一新的人工膀胱生理反射弧。神经缝合5个月，在破坏L6～S4脊髓节段前后，分别进行电生理检查及膀胱测压。结果证实利用截瘫平面以上健存的神经根，通过与硬膜内骶神经前后根分别吻合，可建立完整的人工膀胱反射弧，有望实现截瘫患者自主性排尿。在动物实验的基础上，临床应用3例，其中1例膀胱造瘘病人，15个月后随访，不仅可自行排尿，而且自诉排尿时有尿意，脑PET显像提示，膀胱充盈时大脑储尿排尿功能区出现葡萄糖代谢变化。

4 展望

脊髓损伤后的膀胱功能障碍，对世界各国均是一大社会和医学难题。研究探索改善脊髓损伤后膀胱功能的新技术、新方法，对提高患者的生活质量和自理能力、降低并发症和死亡率有着重要的临床意义和社会意义。脊髓损伤后的膀胱功能重建是一涉及多学科、多领域的医学研究课题。神经泌尿学的深入研究和发展，为改善脊髓损伤病人的排尿功能提供了可能。国外在这方面已积累了许多丰富的经验，值得我们学习。随着国际学术交流的增多、国内广大医学和社会工作者的重视、各种高精尖技术（计算机、微电极等）在医学领域的应用以及神经科学的发展，相信在不久的将来，我国脊髓损伤病人的生活质量和生存寿命一定能获得较大程度的提高。

（本文编辑 白朝晖）

R651.2,R694.5

A

1674-666X(2009)01-0004-03

200003上海，第二军医大学附属长征医院骨科

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