骨科发展的创新与传统

李佛保

述评

骨科发展的创新与传统

李佛保

随着科技的进步，大量新产品、新技术不断涌现，给医学各学科带来无限的发展契机。检查手段从古代的望、闻、问、切，近代的视、触、叩、听，发展到X线、超声、放射性核素、CT、MRI、PET等现代影像学检查以及微生物学、细胞学、遗传学等实验室检查；各种给药途径（外用、口服、肌注、静注）、手术方式（切除、重建、移植、再生、代替）、手术技巧（开放、闭合、微创、介入、导航）也不断涌现。

我们应该承认科技创新对医学发展产生了巨大的推动作用，但它是一把双刃剑，带来福音的同时也给我们带来了巨大的挑战。长时间以来，在临床医疗工作中存在着过于依赖高档抗生素和高科技检查手段，只注重看片而做错诊断、行错手术等现象，个别医疗行为不端甚至到了骇人听闻的地步。创新过于商业化，使用过于利益化，评价过于简单化，医疗消费行政化，使得科技创新本应令病人受益，但却反而导致医患关系更加紧张。面对这些实际情况，我们必须正视，更应反思，只有这样，才能促进骨科学科的健康、长远发展。

作者希望通过几十年的行医心得，就目前国内骨科领域的发展浅谈几点个人看法，欢迎同道们批评指点。

思考一：现代影像学检查手段的使用是否过度？

X线、CT、MRI及PET等影像学检查手段的出现，使得人类疾病的诊断发生了翻天覆地的变化，许多复杂疾病的诊断迎刃而解。但这些技术适用于常规检查诊断不清、病程较长、诊断不明的患者，或在拟定治疗方案、手术方法及手术具体步骤时使用；不宜在早期病情较轻、症状典型、诊断明确而不需手术的患者身上使用，如早期颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节炎、半月板损伤、十字韧带断裂等。

思考二：手术适应证的掌握是否过松？

颈腰痛一直是困扰广大患者的疾病，其中以腰椎间盘突出症及颈椎病常见。80%的腰椎间盘突出症患者采用非手术治疗可获得良好疗效；手术治疗只适用于症状典型、病情较重以及大小便失禁和性功能损害者，而不应用于那些症状不典型、病情较轻的患者，更不能只注重影像学检查而不参考临床症状体征就进行手术。

骨折在中国具有悠久的治疗历史，60%的骨折患者通过手法复位加外固定可获得良好的疗效；手术只适用于不稳定骨折、关节内移位骨折以及那些伴有神经血管损伤、软组织卡压的骨折患者，但现在有对骨折病人广泛采用手术治疗的趋势。

思考三：手术方法及手术材料的选择是否欠审慎？

骨折治疗的传统是尽可能采取保守治疗，保守治疗无法满足临床需要时才施行开放复位内固定治疗，而目前90%的骨折患者采用内固定治疗，这是否是一种创新呢？我看未必。骨折愈合主要与接触面积、应力、血运有关，传统强调以简单方法减少血运及周围软组织的破坏，通常选择小夹板、石膏、牵引、钢板、髓内钉、交锁钉及经皮微创钢板，骨折的愈合不受影响；而目前开放、坚强内固定的推广并未能取得更好的结果，反而增加了应力遮挡、血运破坏及感染的机会，影响了骨折的愈合。

微创治疗在减轻创伤、获得更好预后的同时保留了良好的外观，已为人们广泛接受。但其应用需限制在那些病灶较小的患者，由那些有开放手术经验、经特殊器械严格训练的医生来做，而不适用于病灶较大的患者及开放手术经验少、未经特殊器械严格训练的医生。

就椎间盘突出症手术而言，传统采用全椎板、半椎板、开窗治疗即可获得良好效果；而目前椎弓根钉、Cage、人工椎间盘及髓核的大量使用，并不能获得更好的疗效，反而造成更大的创伤、更多的并发症及医疗纠纷。颈椎管狭窄后路手术经历了全椎板、双开门，再到单开门，手术变得更加容易、有效、经济；而目前许多医生“创新性”地使用双开门加侧块钢板，可望获得更彻底的减压及稳定固定，却违背了后路手术保留颈部活动的目的，增加手术难度的同时也加重患者的经济负担。对于颈椎前路手术，传统采用环钻、刮除、电磨及减压植骨加钢板，手术简单，效果佳；而目前大量的高科技产品如Cage、异体骨、钛网等，并不能获得更好的效果，却增加了费用。

思考四：对脊柱外科新技术新材料的评估是否不够充分？

近年来，随着材料科学、生物力学的发展，脊柱外科在内固定器械材料、手术方式及手术技巧等方面都得到长足的发展。手术固定部位可选择棘突、椎板、椎弓根、关节突、椎体；内固定器材包括钢丝、钩棒、钉棒、钉板、动力稳定器；植骨方法由棘突间、椎板间、横突间、椎体间植骨到椎间融合器的应用；椎管扩大技术则包括全椎板、半椎板、开窗等方式清除间盘和增生组织；使椎间盘容积减少的方法包括了机械、物理及生物学手段；脊柱矫形技术经历了撑开，旋转，长节段、短节段，前入路、后入路及各种截骨方式的进展；维持椎间活动的研发则包括人工椎间盘、髓核、动力稳定器等。其中以内植入物的改进最为明显、突出。如板棒固定加植骨融合可以获得脊柱的坚强固定；钉棒系统固定可以获得更高的脊柱侧凸矫正率；Cage的使用，可以维持脊柱高度，减少植骨量，促进骨性融合；人工椎间盘、髓核的应用，可以保留椎间运动，使治疗更符合生理要求；弹性固定可以减少临近节段的退变；微创技术具有创伤小、恢复快的优点。但是在临床的实际运用过程中，是选择大切口还是微创？是坚强固定还是半固定？是非融合还是360°融合呢？各种内植物及手术技术在具体操作过程中如何选择与实施？可谓矛盾重重，问题突出。

研究表明，目前临床广泛使用的材料及推广技术亦存在不少弊端，应引起我们的足够重视。如实践中Cage出现下沉、脱出、植骨量少等问题，显微内窥镜椎间盘切除术存在手术指征窄、病灶难以彻底清除、学习曲线长等缺点，人工髓核则存在术后下沉、脱出等并发症；椎体成形术虽然具有止痛快、创伤小、恢复快等优点，但指征狭窄。椎体压缩太轻、太碎、太重均为手术禁忌症，骨水泥具有转归不清、费用高，且无法矫正驼背畸形等缺点；人工腰椎间盘存在创伤大、费用高、长期效果不肯定等问题，且易出现脱出、松动、融合等并发症；人工颈椎间盘虽然可以保留颈椎的运动，维持椎间高度，具有创伤小、恢复快的优点，但却只适用于颈椎序列好、无退变的中青年患者；且动力性固定的远期效果仍有待观察。

对于以上科技发展所带来的效应，引用Guyer（原北美脊柱学会主席）2008年在Spine杂志上的一句话来总结，即“尽管新器械新技术不断出现，医疗费用却成倍递增，疗效似乎并无多大改善”。2007年欧洲的慢性腰痛治疗指南也指出，坚强的内固定并不能比简单、安全、经济的后外侧融合获得更好的临床效果。

所有的这一切难道不值得我们深思吗？骨科未来的路到底在何方？

早在公元前420年，医学之父希波克拉底在论外科时就提出“医生不应该去实施手术，外科是低等的行业。医生的责任只在于促进疾病的自然康复过程”。随着医学科学技术的不断发展，我们发现这位医学巨人的话对现代医学仍具有指导意义。当代人类许多顽疾（癌症、病毒性疾病等）的治疗根本在于提高免疫力，就是其精髓的体现。1540年，外科医师协会与理发师协会合并，直至1745年，独立的外科学会才宣告成立。这也从一个侧面告诉我们，外科医生不应只重局部，不重全身；只重技巧，不重科学；只重美观，不重功能。

众所周知，宇宙万物总在不停的运动和改变。任何无机物、有机物及生物都在不断地变化，人类不能阻止、改变这种规律。组织器官随着年龄的增长，会出现增生、钙化；生物体内的异物可引起增生和慢性炎症等；内植物不可避免地会出现异物反应（瘢痕、钙化、骨化等）和内植物下沉，宿主接触界面吸收可导致内植物位置异常甚至失败；手术难以避免会造成皮肤、肌肉、韧带、器官的粘连及疤痕化。所有的科技创新都要面临这些基本规律的挑战，为此我们必须：

1改变创新与传统对立的观点

人类的创新离不开古代文明，医学的创新源于传统。只有坚持传统，才能更好地创新。骨折治疗从40年前闭合穿针内固定、35年前闭合针拨骨折复位、30年前闭合穿刺活检、25年前闭合外固定架治疗骨折、20年前闭合矩形钉固定骨折、10年前闭合绞锁钉固定骨折、5年前经皮穿刺齿状突骨折发展到现在经皮椎弓根固定就充分地体现了这一点。

2改变将生理代偿当做病理现象的错误认知

应该清楚地认识到骨质增生、椎间盘变性是正常的生理现象，椎间盘突出可以没有症状，椎管狭窄可以无需特殊治疗，腰椎不稳可通过腰肌锻炼等康复手段实现再稳。

3改变只注重影像学和实验室检查而忽略病史体征的现状

首先须明确病史是反映疾病的直接信号，体征是身体受损的间接信号，而影像学和实验室检查只是功能、形态的瞬间信号。故病史体征才是最重要的，其它检测手段仅供参考。我们在庆幸高科技带来进步的同时，必须谨慎地面对高科技所带来的社会经济及医生角色转变的问题。它潜在地削弱了医生的作用，使其角色渐渐向技师转化，而不再是朝理论和经验丰富的医学专家方向发展；对简单有效的传统诊疗手段的轻视和排斥，也给社会及个人带来巨大的压力。因此我们在谈科技创新的同时更应该强调基本功，并重视对医生的职业道德及专业技术的建设。

4改变手术指征过松的现象

遵从能保守不手术、能简单不复杂、内植物宁少勿多、组织器官移植是最后的治疗选择等原则。所有新技术理念的出现，都让人激动，但手术器械的选择需严格掌握指征，并持续进行材料性能的改进和长期的随访评估，切勿不加选择地使用甚至滥用。

5改变怀旧等于落后、保守的观点

应始终坚持安全第一、需要第一、质量第一的准则。大力提高医生的水平、经验及责任心，尽量避免“意内”死亡，原谅意外死亡。

6改变盲目追求微创的做法

我们提倡，病灶大的不宜微创；无特殊手术器械的不能做微创；针对不同部位，微创手术应以不同方式来做；未经过严格训练、开放手术经验少者不宜做微创手术。微创手术只能是少数手术，由少数优秀医生做，而不应追求时髦、毫无选择地做。

7改变对“先进”与“落后”的认识偏差

“先进”应该是用最小的创伤和代价治好病人；“落后”则是以最大的创伤和代价治好病人。

8改变盲目引进国外技术的浮躁虚荣心态

在封闭保守时代倡导大胆引进国外先进技术，但信息爆炸时代则需慎重。在基础研究领域，欧美发达国家处于领先地位，但不加选择地在临床上推广使用国外争议较大的植入物则功过待分。Harrington系统、人工关节、关节镜、交锁钉、Cage等，只有经过慎重评估才可投入临床使用；微创、非融合等技术的开展则需慎重选择手术指征，并经过严格地训练；而经皮切削椎间盘、胶原酶溶核、人工髓核、人工腰椎间盘技术则因各种原因渐渐退出。故对国外各种新技术的引入应慎重，尽量避免为名利所累。

目前内植物的滥用使人体内环境、医疗保险市场受到严重破坏。故提醒骨科医师们，就如经济发展出现环境问题需要环保，医学发展出现健康问题也需康保。今后医学的发展应提倡康保第一，发展第二。

最后引用Guyer的一段讲话，“在我父辈的那个时代，一个临床医生几乎将所有精力集中在患者身上。15～20年以前，经营保健迫使我们把行医看作是商业行为，我们真的是在实践理智医学吗？可能我们常常是艺术而非科学。……因为我们痴迷追求技术竞赛”。以上这些难道不值得我们反躬自省并引以为鉴吗？

（本文编辑 陈娜）

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1674-666X(2009)01-0007-03

510080广州，中山大学附属第一医院骨科