同种异体皮质骨段移植在治疗四肢骨骨不连中的应用体会

谭新宇 任志坚 谭杜勋

经验交流

同种异体皮质骨段移植在治疗四肢骨骨不连中的应用体会

谭新宇 任志坚 谭杜勋

目的探讨异体皮质骨段移植在四肢管状骨大段缺损的疗效。方法本组28例均为创伤术后导致的骨不连患者，术中去除硬化骨后，骨缺损长度在2～8 cm（平均4.2 cm）。采用同种异体皮质骨段移植及再内固定治疗，术后采用地塞米松预防排斥反应。结果26例患者获得20～36个月的随访，有1例伤口渗液达3周，经换药后二期愈合。骨性愈合时间15～32个月（平均20个月）。结论异体皮质骨段移植治疗管状骨的大段缺损，尽管骨性愈合时间较长，但仍然安全有效。

骨折，不愈合；骨移植；移植，同种

创伤导致骨缺损及骨不连病人日显增多，其治疗除需坚强固定外还需要大量植骨，大块同种异体皮质骨不但可作为骨传导材料起骨传导作用，同时还提供一定强度的力学支撑，使早期功能重建得以实现。我院自2004年3月至2007年5月，使用同种异体冻干皮质骨段移植治疗骨不连28例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组28例，男18例，女10例；年龄13～65岁，平均33.2岁。骨不连部位：胫骨12例，股骨9例，肱骨3例，尺骨2例，桡骨1例，掌骨1例。外伤至接受本次手术的时间24～50周，平均36.3周。既往手术内固定材料包括钢板、梅花钉、带锁髓内钉、外固定支架等。骨不连合并内固定断裂16例，占57.14%。植入皮质骨段长度在2～8 cm（平均4.2 cm）。

1.2治疗方法

植骨前1小时，先将深低温冷冻异体皮质骨浸入37℃的庆大霉素生理盐水中复温。取原手术切口进入，清理骨折端周围瘢痕、肉芽组织，去除硬化骨组织，直至有活力及血运的骨组织，疏通髓腔。保持肢体的基本力线，以健侧肢体为标准，确定植骨长度。选择合适的内固定器材，先行桥接固定骨折端。如果选用的是髓内钉，可先在植入异体骨上塑形，凿取弧状骨髓腔面。置入髓内钉后，将准备好的骨块分成2～3块包绕髓内钉，予钢丝或丝线捆扎。应选用有限接触钢板，从而保证骨折各端有3枚以上螺钉。钢板桥接完成后，将预先塑形剪裁后的异体骨嵌入，异体骨两端应与宿主骨折端紧密接触，再通过钢板用螺钉固定植骨段。术后常规使用抗生素6～7 d，选用地塞米松10 mg/d静滴，1周后开始逐渐减量，2周后停用以防排斥反应。

2 结果

术后患者体温均在38.5℃以下，且1周内恢复正常，引流管48 h后拔除，引流量10～220 ml，除1例患者伤口渗液、二期愈合外，其余患者切口均一期愈合。

本组28例中，26例获得20～36个月的随访。结果显示，骨折骨性愈合时间为15～32个月（平均20个月）。其中2例胫骨和1例股骨骨不连患者术后约12个月因过度活动，移植骨发生骨折。予保守治疗后骨折均愈合。

3 讨论

如何修复大的骨缺损一直是困扰临床医师的难题。自体骨移植是金标准，但自体骨可取骨量有限，且取骨后遗留的疼痛及功能障碍已越来越不为患者所接受。目前可以选择的方法包括同种异体骨与人工骨等。同种异体骨在四肢骨干骨缺损的治疗上有一定的优势，主要表现为其解剖形态、组织结构与宿主完全相同，参与体内骨代谢方式与自体骨基本一致，且现代骨库已经能较好地做到消毒和去抗原性，使得异体骨的使用更加安全。本组患者仅有1例伤口出现渗液达3周，经换药后伤口二期愈合，说明本组异体骨排斥反应的控制总体来说是成功的。异体皮质骨段不仅能在微观上提供骨质愈合、掺入的桥梁，还能在短时间内为肢体力学性能的恢复提供生物性支撑。

同种异体移植骨在体内的愈合是完全的活化替代过程。生理条件下的愈合过程主要依赖于移植物移植后与宿主骨、周围组织床之间的相互作用，愈合过程包括骨再生、骨诱导和骨传导三种综合效应。同种皮质骨整合速度慢于自体骨和同种松质骨，血管侵入和骨形成均较慢、表浅且不够广泛，甚至移植后长期保持生物学惰性［1］。这可能是由于皮质骨结构致密，其血管化有赖于骨吸收后所提供的空间；而松质骨的孔道结构有利于细胞和血管的早期侵入。Enneking等［2］对16例应用同种异体骨干或半关节移植术后4～65个月的临床标本进行影像学和组织学观察，结果发现，移植术后5年时，移植骨仅有20%被新骨替代，深层未修复部分仍保持原有结构。Hamadouche等［3］报道1例人工髋关节翻修，采用冻干辐照异体股骨近端移植，10年后组织活检发现再血管化仅限于连接界面，向宿主骨渗透不超过5 mm，非改建骨质内存在大量微骨折。可见移植异体骨有特殊的生物学特性，它结构致密，不易宿主骨爬行替代，再血管化过程漫长。本组病例骨愈合时间在15～32个月，明显较自体骨移植要长，也充分证明了以上观点。

从本组结果看，异体皮质骨修复骨缺损可获得缺损解剖结构及生理功能的重建，近期疗效是肯定的。但存在骨折愈合时间长、吸收替代过程缓慢、可能发生骨折等缺点。而6至18个月为植入骨骨质最疏松的一段时间。此间必须加强对患者的随访及指导，以预防骨折的发生。此外，内固定器材的选择及术前植入体的制备也同样重要。只要注意这些环节，采用异体皮质骨段治疗创伤及四肢骨骨不连导致的管状骨大段骨缺损是安全有效的方法之一。

1 Grieb TA,Forng RY,Stafford RE,et al.Effective use of optimized,high-dose(50 kGy)gamma irradiation for pathogen inactivation of human bone allografts[J].Biomaterials,2005, 26(14):2033-2042.

2Enneking WF,Campanacci DA.Retrieved human allografts:a clinicopathological study[J].J Bone Joint Surg Am,2001, 83-A(7):971-986.

3 Hamadouche M,Blanchat C,Meunier,et al.Histological findings in a proximal femoral structural allograft ten years following revision total hip arthroplasty:a case report[J]. Bone Joint Surg Am,2002,84(2):269-273

（本文编辑 陈娜）

R683.4,R687.34

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