青少年特发性脊柱侧凸术后疗效的评估

李明胡佳王传锋

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青少年特发性脊柱侧凸术后疗效的评估

李明胡佳王传锋

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是指一组青少年起病、不明病因的脊柱侧向弯曲大于10°伴有椎体旋转的三维脊柱畸形，发病率较高，严重危害青少年的身心健康。随着三维矫形理论和内固定器械的发展，AIS的治疗取得了长足进步。尤其是全椎弓螺钉固定技术的出现，大大提高了AIS手术的矫正率。然而，AIS的治疗应以追求患者生存质量的改善为最终目的，手术的矫正率并非越高越好[1]，因此，全面评价AIS术后疗效应成为AIS手术治疗的一个重要部分，而全面的评价必须包括主客观两个方面的指标。

1 客观评价指标

脊柱侧凸术后疗效评估的客观指标主要包括影像学评价和肺功能评价。其中尤以影像学评价常用。影像学上，脊柱侧凸是脊柱三维水平上的畸形，包括冠状面、矢状面、横断面3个面[2]。

1.1冠状面平衡的评价

脊柱两侧对称性及力线是否通过脊柱底部中心点是脊柱冠状面平衡与否的最基本指标，包括：(1)颈7椎体中心到骶骨中线(CSL)的距离(C7-CSL)：是反映头部力线作用的指标，通常测量骶骨棘突到经过颈7中心的铅垂线的距离[3]，但更常用的方法是测量颈7中心到骶骨中线的距离，即在全脊柱后前位片上，经过骶骨棘突的中心作骶骨中线，以颈7两个椎弓根连线的中点为颈7椎体的中心，测量颈7中心到该骶骨中线的距离[4]。(2)躯干侧方移位：这是反映胸部躯干力线作用的指标。通常在站立位后前位X线片上测量，先经骶骨棘突中心作骶骨中线，再在胸廓两侧平行于骶骨中线作肋骨边缘的切线，然后比较两条切线到骶骨中线之间距离的差异[5]。此法多用于衡量手术前后冠状面平衡的变化。Richards等[6]推荐的在胸椎侧凸顶椎的肋骨边缘之间作一条水平线，再作这条水平线的中垂线，以中垂线与骶骨中线的距离表示躯干侧方移位的方法仅适用于包含单个胸弯的脊柱侧凸，但这种方法比C7-CSL能更好地对脊柱的平衡进行临床评价。(3)稳定椎的侧方移位：稳定椎是指被骶骨中线平分的最近侧一个椎体或是被骶骨中线平分的最近侧椎间隙尾侧的椎体。脊柱的重力线平分该椎体。因此，该椎体中心相对于骶骨中线的位移亦可能代表脊柱冠状面的平衡。但有研究[5]显示，该指标与其他两个指标所显示的结论不同，表现为其敏感性不如上述两个指标。(4)锁骨角以及双肩相对高度：虽然该指标尚未证实与衡量冠状面平衡的其他指标之间有无明确相关性，但较多作者仍将其用于KingV型脊柱侧凸术后的平衡性评价，并认为该参数是术前预计后路术后双肩平衡的最好指标[7,8]。其具体测量方法如下：(1)锁骨角：在标准站立位后前位X线片上，自两侧锁骨最高点连一条直线，该直线与水平线的夹角即为锁骨角，如果左肩高于右肩，该角为“正”，反之为“负”；(2)双肩相对高度：同样由站立位后前位片上测量，自两侧肩锁关节正上方的软组织影平面分别引一条水平线，两条水平线之间的高度差即为双肩的相对高度。根据测量值的大小分为不平衡(RSH＞3 cm)、中度不平衡(3 cm＞RSH＞2 cm)、轻度不平衡(2 cm＞RSH＞1 cm)和平衡(RSH＜1 cm)4级。同样，以左高右低为正。

目前对冠状面平衡的评价尚未建立完善的评价系统，并且参数选择、参数敏感性的不同可能使得到的结果不同，因此，在选择参数、分析结果时应注意辨别。

1.2矢状面平衡的评价

脊柱矢状面椎体的正常排列很难确定，不同个体中矢状面上的正常弯曲变化甚大，由于存在很宽的“正常”范围，平均值失去了正常值的意义。但是矢状面椎体的排列上有一个相互关系，以保证躯干的力线能够作用在脊柱骶骨中心附近，并保持矢状面的柔韧性，即保证躯干平衡。矢状面平衡评价的基本指标包括：（1）颈7中心重垂线与骶1椎体前上角间的距离：正常矢状面的平衡为自颈7中心引出的铅垂线通过骶1椎体的后上角。通常以骶1前上角为参照测量颈7中心铅垂线到骶1前上角的距离，或自骶1前上角引铅垂线测量颈7中心到该线的距离作为矢状面平衡的评价[9]。由于脊柱侧位片可能受患者身体移动的影响较大，因此必须要求患者按标准姿势站立。有研究[3]显示该参数受两次侧位片之间患者身体移动的影响较大，可信度不佳，可能不是一个理想的指标。（2）腰椎后凸及腰椎前凸的变化：胸椎后凸及腰椎前凸的测量采用Cobb角测量的方法，但对于选取测量的节段，各作者的观点有所不同。在脊椎融合术后矢状面的评价中，较多采用胸4上终板和胸12下终板所成的Cobb角为胸椎前凸的大小，腰1上终板与腰5下终板构成的Cobb角为腰椎前凸的角度[3,5,9]。但是，由于没有考虑到腰5/骶1的前凸，这种腰椎前凸的测量是不全面的，有研究表明，腰5/骶1节段性前凸约占整个腰椎前凸的40%左右[10]。正常的胸椎后凸由于测量参数的不同，范围变化亦较大。不少研究[3,5,6,11]表明，胸椎后凸和腰椎后凸角度的绝对变化并不一定影响平衡，而双凸的相对大小可以作为矢状面平衡的指标，且角度测量的可信度较好。但是腰椎前凸和胸椎后凸两者相对大小的正常范围尚未见报道。（3）交界性后凸：胸腰段(胸12～腰2)是胸椎后凸与腰椎前凸之间的过渡节段，正常情况下近似平直，范围在-10°～+10°。在脊柱侧凸的患者，常因脊柱自身的扭转或融合区域与未融合区域之间的扭转在该区域附近形成后凸，称为交界性后凸，是脊柱不稳定的表现。虽然交界性后凸在X线片上较多见，对于脊柱的力学完整性有一定的影响，但角度多较小，少有临床表现[5,11]。因此，交界性后凸的出现对于脊柱矢状面失衡的长期影响尚有待进一步研究。

1.3横断面平衡的评价

随着脊柱侧凸三维矫形概念的提出，脊柱矫形过程中去旋转的实践，脊柱侧凸节段内各椎体的观察，以及电子计算机的应用，使得脊柱横断面的平衡越来越受到重视，常用的参数为顶椎旋转。目前广泛应用于顶椎旋转测量的方法由Perdriolle等[12]介绍：在脊柱后前位片上，先在顶椎凸侧椎弓根中央标记一条竖线，再在椎体两旁椎弓根平面标出两点以确定椎体边界，然后利用一种扭转尺测量，将扭转尺水平放在X线片上，上下移动扭转尺，使椎体边缘的标记点落在扭转尺的边缘线上，根据椎弓根标记线落在扭转尺上的位置可读出椎体扭转的角度。此外，Stokes等[13]利用椎弓根间距(width)以及椎体中心线到椎弓根平面的距离(depth)的比率(width-to-depth ratio)来校正测量值的方法虽较精确，但烦琐，且个体间width-to-depth ratio相近，对于手术前后的横断面旋转的评价，还是倾向于采用Perdriolle的方法。对于TSRH等椎弓根内固定的手术，可能因X线片上被测量椎弓根被椎弓根螺钉遮挡不易定出椎弓根的中心线而无法测量[6]。CT检查亦因要求患者卧位不是站立位大大影响了测量的准确性[14]。后来又有研究采用断层X线技术(steroradiography)三维重建整个脊柱及胸廓，精确度较高，系统误差小于一般X线测量误差[15]。

1.4影像学评分系统

为进一步量化脊柱侧凸的影像学评价指标，学者D’Andrea等[16]设计了评估AIS疗效的影像学评分系统。该系统赋予直立后前位及矢状面脊柱侧凸影像片的测量指标以具体分值，共包括15项影像指标，总分100分，其相应分值是：冠状面测量指标共75分：胸弯20分，上胸弯5分，腰弯20分，C7-CSL 5分，顶椎偏移4分，顶椎旋转3分，T1肋骨角5分，端椎倾斜度4分，椎间盘成角4分，CSVL分类5分；矢状面测量指标共25分：T2～T12（正常20°～45°）5分，T5～T12（正常20°～40°）5分，T2～T5（正常10°）5分，T12～L2（正常-10°～+10°）5分，脊柱前凸（正常-40°～-60°）5分。该评分系统将脊柱畸形严重程度进行量化，有利于手术前后的比较。但是，该评分系统的赋值根据临床经验设置，并未进行信度检验，缺乏循证医学的证据，因此仍存在较大的缺陷。

2 主观评价指标

对于AIS术后患者，冠状面上主弯的矫正度数及残余Cobb角是生存质量的主要影响因素。长期以来，AIS患者术后疗效评价对影像学指标的过分依赖导致手术治疗片面追求侧凸矫正率的提高。然而矫正率越高，并不代表AIS患者生存质量越高，患者对治疗满意与否亦不完全取决于影像学结果。新的观点主张避免片面追求影像学的满意，应重视患者的生存质量，因此AIS术后疗效的评价还应包括外观、疼痛、功能和心理等主观指标。

目前，脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society，SRS）重点推荐使用的健康相关生存质量（health-related quality of life，HRQL）量表-22项病人问卷表（SRS-22）专用于研究与IS关联的结局测量，简单实用，是主观评价的重要工具。HRQL是指在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，与个人生活事件相联系的健康状态和主观满意度。随着医疗模式的改变及HRQL量表的发展，越来越多的学者开始关注患者对畸形的感知以及畸形对患者生存质量的影响。Haher等[17]研制了最初的SRS HRQL量表：SRS-24。SRS-24量表包括24个条目，分为两部分：第一部分适用于所有患者，包括疼痛、总体自我形象、总体功能、总体活动水平等四个维度；第二部分仅适用于脊柱侧凸术后患者，包括术后自我形象、与一般治疗相比的功能以及手术治疗满意度等评测内容。Asher等[18]在SRS-24的基础上建立了SRS-22量表。SRS-22量表共有22个条目，包括功能/活动度(function/ activity)、疼痛(pain)、自我形象/外观(self-image/ appearance)、精神健康(mental health)、治疗满意度(satisfaction of management)等5个维度。目前，SRS-22量表已被翻译成西班牙语、土耳其语、日语等多个语种。Cheung等[19]在香港地区建立了繁体中文版SRS-22量表，简体中文版量表也已经建立[20]。

脊柱侧凸HRQL量表的发展，使得研究者了解患者对自身状况及治疗的心理感知成为可能。然而目前的HRQL量表缺乏社会心理功能的评测内容，许多研究者使用特殊的量表进行研究，HRQL量表还有待进一步的完善。

3 展望

长期以来，脊柱侧凸术后疗效评估的客观指标在国内颇受关注，主观指标则常被忽视。然而研究显示，青少年及成人时期发病的脊柱侧凸不仅是一种身体的畸形，更多地是对患者的生存质量及心理产生影响，包括心理抑郁、自杀观念、嗜酒、体象障碍等社会心理问题[21]。因此，为了提高患者的治疗满意度，必须将生存质量作为AIS患者医疗结局评价的指标之一。以往主要根据客观指标评价治疗效果是不全面的，必须将主客观指标和谐统一，才能完整评价AIS手术疗效。

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（本文编辑 陈娜）

R682.3

A

1674-666X(2009)01-0015-04

200433上海，第二军医大学长海医院骨科

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