创伤导致弥漫性血管内凝血四例临床研究与分析

066100 北京军区北戴河疗养院 贺卫东 孙喜山 李德东

创伤导致弥漫性血管内凝血四例临床研究与分析

066100 北京军区北戴河疗养院 贺卫东 孙喜山 李德东

目的 早期及时的诊断和正确的治疗创伤导致的弥漫性血管内凝血 (DIC)，以减少误诊及死亡率，提高治愈率。方法 回顾性研究我院骨科2005～2007年内创伤导致的DIC 4例患者的一般状况及其基础疾病、诊断和治疗、转归情况。结果 创伤导致的DIC，主要是与创伤后血容量不足，大量的凝血因子丢失有关。4例患者均得到早期良好的治疗，其成功率为100%。结论 创伤导致的DIC一经确诊就要尽早治疗，早期治疗可以明显降低死亡率，提高治愈率，治疗关键是祛除原发病，按照缺什么补什么的原则并给予肝素化治疗。晚期以纤溶为主，有严重出血倾向，方可抗纤溶治疗。

创伤；DIC诊断；肝素治疗；血小板；抗纤溶

弥漫性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation,DIC)是临床各科均可发生的一种全身性血栓——出血综合征，它是在原发病的基础上，血管内皮受损，凝血系统激活凝血亢进而导致微血管内广泛的微血栓形成，凝血因子的消耗、纤维溶解亢进、血小板功能障碍引起全身广泛性出血，同时血栓栓塞引起全身脏器供血不足而导致多器官的功能衰竭，如果临床不能及时作出诊断及正确的治疗死亡率很高，但是如何正确的诊断，恰当的治疗仍然是临床上的难题，现将我院骨科2005～2007年抢救4例患者成功的经验总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年5月～2007年11月，我科救治创伤后发生DIC者4例，其中男性2例，女性2例；年龄35～47岁，平均年龄42岁；发生时间伤后2～5 h。发生前均有大量的失血，2例为多发性骨折所导致，1例是身体重要血管损伤所致。

1.2 实验室检查 血小板计数 (20～90)×109/L，平均55×109/L；血纤维蛋白定量为0.2～1.5 g/L，平均1.08 g/L；凝血酶原时间较正常延长3～20 s，平均18.5 s。3P实验4例阳性。所有病例均符合DIC诊断标准

1.3 临床表现 4例均有不同程度失血性休克的表现，且全身均有熟玉米味。1例重者血压测不到，3例轻者血压也在12.0/4.7 kPa以下，重者意识模糊昏迷。有的伴皮下瘀斑。估计有的出血量＞6 000 mL，平均4 000 mL，最多出血10 000 mL。

1.4 诊断标准 所有病例均按第五届中华血液学会全国血栓与止血会议制定的DIC诊断标准确定诊断[1]。

1.5 治疗 开放静脉通路，尽量开放多条静脉通路。必要时行静脉切开、锁骨下静脉穿刺等方法尽快补充血容量抢救休克，纠正酸中毒及电解质紊乱。

1.5.1 原发病治疗及DIC的预防 有DIC的诱发因素及高凝倾向或微循环障碍皮肤发花、其他原因无法解释的出血倾向者，立刻做DIC的实验筛选，并予小剂量普通肝素10～20 mg/d(皮下或静脉注射)，经验性预防DIC，争取时间有效治疗原发病。手术患者尽快结束手术或外科处理，抗心衰、抗休克等治疗原发病。

1.5.2 肝素化治疗 一旦DIC诊断成立，即采用间歇滴注法：肝素0.5～1.0 mg/kg加入5%GS 250～500 mL内，静脉滴注4 h。肝素化的监测：肝素静点结束后，4～6 h测试管法凝血时间(CT)，根据结果调整肝素用量，如CT在20～30 min为肝素化，＞30 min为过量，可用鱼精蛋白对抗 (1 mg对抗1 mg的肝素)，使其CT维持在20～30 min。

1.5.3 其他抗凝与抗血小板药物治疗 右旋糖酐40%葡萄糖注射液用法：500 mL，1次/d或2次/d，静脉滴注，连用3～5 d。3例输注新鲜全血800～3 000 mL，浓缩红细胞800～2 000 mL，冰冻血浆1 000 mL。明确DIC之后，1例给予凝血酶原复合物，用量200～1 800 PE，平均600 PE。4例中3例给予鲜血浆用量800～2 000 mL，平均600 mL。纤维蛋白原最少1 g，最多4 g，平均2.3 g。在休克治疗的同时，积极治疗原发病。

1.5.4 补充血小板及凝血因子 DIC凝溶期的患者及时补充血小板及凝血因子单供体同型血小板悬液的输注，新鲜血浆输注(老年及心衰患者慎用)。低纤维蛋白原血症或严重的出血者应用纤维蛋白原制剂首次剂量为2.0～4.0 g，静脉滴注。以使血浆纤维蛋白原升至1.0 g/L为准，24 h总量为8.0～12.0 g。因其半衰期长，若无明显的纤溶亢进，24 h后不必再用。严重的肝病合并DIC时，输注因子Ⅷ16～32 U/d或凝血酶原复合物4 000～8 000 U/d。为了提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子，亦可输注新鲜全血400～1 500 mL，使血小板升至50×109/L以上。

1.5.5 抗纤溶治疗 有明显纤溶亢进之临床及实验证据者或DIC晚期继发性纤溶已成为迟发性出血主要原因时，予纤溶抑制剂，氨基已酸平均4.0～8.0 g/d，分次静脉滴注。1.5.6 其他治疗 糖皮质激素应用于基础疾病需用糖皮质激素者，感染－中毒休克并发DIC时，在采取强而有力的抗感染措施前提下应用地塞米松10 mg/d，连续3 d左右。

1.6 疗效评定标准 根据张之南的血液病的诊断和疗效标准[2]：①痊愈。出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失；低血压及紫斑等体征消失；血小板计数、纤维蛋白原含量及其他凝血象和FDP等结果全部恢复正常。②显效。以上3项指标有2项符合要求者。③进步。以上3项指标有1项符合要求者。④无效。DIC症状和实验室指标无好转，或病情恶化死亡者。

2 结果

4例患者经过抢救和积极的治疗均治愈，无一例死亡。

3 讨论

在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。这种病理过程被称为DIC，DIC不是一个独立疾病，而是多种病因所引起的复杂病理过程的中间环节。诱发DIC的病因十分复杂。但导致其发生的根本原因是某些因素破坏了人体凝血和抗凝血系统间的平衡，首先是凝血系统被激活使血液处于高凝状态导致了各脏器的广泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，从而使血液转入低凝状态，继而由于纤溶系统被激活，功能亢进而溶解了纤维蛋白甚至纤维蛋白原和其他凝血因子，使血液更不易凝固，而所产生的FDP又具有抗凝作用最终导致严重出血，加之多脏器功能损伤而出现各种严重症状。故急性DIC若不能及时诊治常危及生命。

根据DIC发病的快慢和病程长短可分为三型。急性型特点为：①起病急，一般持续数小时至数天。②病情凶险，可为暴发性。③出血症状明显而严重。④可伴有一过性或持久性低血压，甚至进入顽固性休克，常见于败血症、大手术后或体外循环后、羊水栓塞、溶血尿毒症综合征、肾移植等。亚急性型特点为：①起病可数天、数周。②病程稍缓慢，常见于恶性疾病，如肿瘤扩散、急性白血病(尤其是早幼粒细胞性白血病)、死胎滞留及部分血栓形成、主动脉弓动脉瘤等。慢性型临床上少见，其特点为：①起病缓慢。②病程达数月或可能数年。③高凝血期较明显，出血不严重，可仅有淤点或淤斑。常见于巨大血管瘤、SLE等。

临床症状主要为四大改变(出血，休克，器官功能障碍，贫血)，其病因及发病机制：第一引起DIC的基础疾病。引起DIC的基础疾病或病理过程称为DIC的病因，或称之为病因性疾病。DIC作临床诊断时必须考虑患者有无能引起DIC的基础疾病。遇到有容易发生DIC的疾病，且存在无法以现有临床证据解释的出血症状时，应想到是否存在DIC的可能。其中以感染、恶性肿瘤、急性早幼粒白血病并发DIC者为多见。产科意外并发急性DIC者其病情常十分凶险。第二触发凝血活化的因素。无论在何种原发病条件下，DIC往往通过一个或几个因素使凝血系统激活，触发和促进DIC发生、发展。这类因素被称为DIC的触发因素(triggering factor)。DIC的主要触发因素是：①组织损伤，释放组织因子 (tissue factor,TF)。②血管内皮细胞(vascular endothelial cells,VEC)损伤。③细菌内毒素。④抗原-抗体(Ag-Ab)复合物。⑤蛋白水解酶类。⑥颗粒或胶体物质。⑦病毒或其他病原微生物。此外，尚有血管内溶血、补体活化成分、血管舒缩活性(α-肾上腺素能受激或低血压)、缺氧或低氧血症、自由脂肪酸或脂类物质入血等。第三引起DIC的原发疾病。感染性疾病：败血症，内毒素血症；广泛组织损伤：大手术、大面积挫伤或烧伤；产科并发症：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留；肝、肾疾患：急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎、肾移植排斥反应；休克：大出血，过敏性和内毒素性休克；恶性实体瘤：肺、消化及泌尿系癌肿，尤其在转移性癌肿多见；急性白血病：急性早幼粒白血症；胶原性疾病：类风关、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症；代谢性疾病：糖尿病、高脂血症；心血管疾病：急性心肌梗死，巨大海绵状血管瘤，心室或大动脉瘤；血管内溶血：不适输血；其他：主动脉内气囊装置，体外循环，顽固性腹水作静脉分流时，某些毒素或动物毒素。

关于DIC的实验室诊断近年来进展很快。在原诊断基础上结合新的实验室诊断标准[3]作出最后的实验室诊断。新的实验室诊断标准是下列4组实验室检测中前3组各有一项异常，同时第4组至少有两项异常即可符合DIC的实验室诊断。第1组促凝活性增高的指标：①凝血酶原片段1+2(Fl+2)增高。②纤维蛋白肽A(FPA)增高。③纤维蛋白肽B(FPB)增高。④血浆凝血酶－抗凝血酶复合物(TAT)增高。⑤D一二聚体增高。第2组纤溶活性增高的指标：①D一二聚体增高。②纤维蛋白降解产物(FDP)增高。③纤溶酶增高。④纤溶酶－抗纤溶酶复合物(PAP)增高。第3组抗凝物耗竭的指标：①抗凝血酶Ⅲ(AT－Ⅲ)下降。②抗纤溶酶下降。③肝素辅因子(HC－Ⅱ)下降。④蛋白C或蛋白S下降。⑤凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT增高)。⑥纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)增高。第4组组织器官损伤或衰竭的指标：①乳酸脱氢酶(LDH)增高。②肌酐增高。③pH值下降。④氧分压下降。希望创造条件完善实验室检查项目以期达到更准确的诊断。

DIC的诊断：基本上根据DIC的病因学、发病学和临床表现特点，通过确定引起DIC的原发病、临床症状和实验室检查结果作综合分析，进行判断。总的来说，DIC的诊断有三原则：①应有引起DIC的原发病。②存在DIC的特征性临床症状和体征，如出血、循环功能障碍、某个或某些器官功能不全的症状或检查阳性结果。③实验室检查出、凝血指标的阳性结果，最基本的是血小板明显减少，Fbg明显减少(过度代偿型除外)，凝血酶原时间(PT)明显延长，凝血时间延长，3P试验阳性和血凝块溶解时间缩短等。如检查结果出现矛盾，需要增加更具特异性的指标。例如，可定量测定血浆β血小板球蛋白(βTG)和血小板第4因子(platelet factor4,PF4)的浓度以了解体内血小板的活化程度；测定血浆凝血酶-ATⅢ复合物(thrombin-anfithmmbinⅢcomplex,TAT)以了解血液中凝血酶生成的动态变化；测定血浆D-聚体或纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物含量以了解是否存在继发性纤溶及估计继发性纤溶的程度等。在诊断DIC时，实验室诊断十分重要。由于DIC病因复杂，影响因素众多，发病不同阶段凝血、抗凝和纤溶系统各种指标的变化多样化，故对DIC的实验室诊断标准，各国、各地区有一定差别，但大多是以Colman早期所订标准为基础的。Colman的诊断标准是：血小板计数低于正常，PT延长，Fbg低于2 g/L。如果这三项中只有两项符合，必须补做一项纤溶指标。例如3P试验是否阳性，凝血酶时间(TT)是否延长达3 min以上，或血浆优球蛋白溶解时间(ELT)是否缩短(＜70 s)。

DIC的防治：要采取综合措施，主要原则如下：①早期诊断和治疗。早期治疗需以早期诊断为基础。及早诊断和早期合理治疗是提高DIC救治率的根本保证。例如对超急性的DIC，如产科意外引起的DIC，真木正博主张采用床边检查。当血沉1 h值＜15 mm或15 min值在0～4 mm，在肯定基础疾病条件下这种变化常与Fbg降低有关。床边检查血栓弹力图(thromboelastography,TEG)，有助于较快地同时分析机体凝血与纤溶两方面的基本状况，并有助于确定治疗措施。②积极防治原发病。预防与迅速去除引起DIC的病因是防治DIC、提高治愈率的重要措施之一。例如，认真对孕妇进行出、凝血指标检查和产程监护；针对病因作抗白血病和抗癌治疗、抗菌治疗、抗休克治疗及保肝治疗等。③抗凝治疗。DIC的基本发病机制是凝血亢进，故使用ATⅢ、肝素或其他新型抗凝剂以阻断凝血反应的恶性循环，是DIC的主要治疗手段之一。④脏器功能的维持和保护。严重DIC的死因常与发生MSOF有关，故DIC防治需注意主要脏器的功能保护。明显的器官功能障碍应当采用适当的人工辅助装置，如血液透析、人工心肺机等。⑤补充支持疗法。指在适当情况下应用新鲜全血或血浆、浓缩血小板血浆或各种凝血因子制剂，可能有助于纠正机体凝血与抗凝血间的平衡。但若在没有很好阻断凝血反应恶性循环的情况下使用这类制剂，反而会加重病情，故必须注意配合抗凝剂才使用。李海宏[4]等报道采用成分输血可减少新鲜全血的用量，从而使DIC病人的抢救成功机会大为增加，且成分输血的方法很大程度上降低了病人产生免疫性抗体的机会。成分血有效成分浓度高、纯度大、体积小，因此比全血疗效好，副作用少。

[1]DIC的诊断标准(讨论稿)[A].第五届中华血液学会全国血栓与止血学术会议，1994．

[2]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：北京科学出版社，1998：319-324．

[3]达万明，裴雪涛.现代血液病学[M].北京：人民军医出版社，2003：714．

[4]李海宏.成分输血和全血输注在抢救急性弥散性血管内出血病人的对比观察[J].山西医药杂志，1999，28(2)：143.

Objective To improve the early diagnosis and treatment of DIC caused by trauma,so as to reduce misdiagnosis and death rate,and raise recovery rate.Methods Data of four cases of DIC caused by trauma in department of osteology from 2005 to 2007 including general condition and basic disease,diagnosis and treatment,prognosis etc.were studied retrospectively.Results DIC caused by trauma was related to hypovolemia after trauma and a lot of blood coagulation factors loosing. Four patients was received early favorable treatment with a successful rate of 100%.Conclusion DIC caused by trauma should be treated as soon as possible. Early treatment can obviously reduce death rate and improve recovery rate. The key point of treatment is to eliminate primary disease and implement heparin therapy according to the principle of"supplementing what is deficient". Fibrinolysis is the main therapy in advanced stage.Antiplasmin may be used only for patients with hemorrhagic tendency.

Trauma;DIC diagnosis;Heparin therapy;Platelet;Antiplasmin

2008-12-12)

1005-619X(2009)08-0682-03