老年人骨质疏松性骨折治疗药物研究进展

266071 济南军区青岛第二疗养院 朱艳玲

老年人骨质疏松性骨折治疗药物研究进展

266071 济南军区青岛第二疗养院 朱艳玲

骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。本病是老年人的一种常见病，随着人们寿命的延长，社会的老龄化，其发生率逐渐上升。骨折等并发症可致残、致死、耗资大，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。因此，骨质疏松症的防治已成为一个世界性的重要公共卫生问题之一。

骨折是骨质疏松症最具破坏性的结局。50岁以上人群中，1/2的女性、1/8的男性在他们的一生当中都会出现骨质疏松性骨折。老年女性骨折患者中，骨质疏松性髋关节和脊椎骨折占90%以上。一旦患者经历了第一次骨质疏松性骨折，继发性骨折的危险明显加大。有椎体骨折病史的女性继发椎体骨折的危险要比没有先期骨折者高出4倍，髋关节骨折的危险因素也增大了[1]。

拍摄常规的X线片是诊断脊柱椎体骨折的传统方法。定量和半定量的形态学测定为定义椎体骨折或是畸形提供了精确的方法。对骨质疏松症的认识不足和治疗不当进一步增加了与此相关的发病率和病死率。临床医师确认并且治疗所有与骨质疏松症相关的骨折高危人群至关重要。

1 骨质疏松症治疗药物的抗骨折效应研究现状

治疗骨质疏松症的药物基本分为两类，即抑制骨吸收药物和促进骨形成药物。

1.1 雌激素 大量临床实践、基础研究和流行病学研究表明雌激素是健康女性不可缺少的内分泌激素，确立了性激素补充疗法在预防绝经后退行性疾病包括绝经后骨质疏松症的重要作用。来自美国健康协会的实验表明，雌激素和黄体酮联合用药比雌激素本身的益处更大[2]。

1.2 降钙素 根据形态测量学椎体骨折标准，每天应用该药200 IU的实验组在3年之后达到了具有统计学意义的降低骨折目标，这种意义一直保持到了试验的第5年[3]。

1.3 甲状旁腺激素 有关甲状旁腺激素的实验表明，1次/d，20 μg和40 μg的注射疗法可以提高腰椎和股骨颈的骨密度。用甲状旁腺激素治疗达21个月以上的患者，持续存在一个或是多个椎体骨折的危险分别降低65%(20 μg)和69%(40 μg)[4]。接受治疗9～12个月时，非椎体骨折的发生率即开始下降，美国FDA推荐该药的使用期限最多不能超过2年。

1.4 阿仑膦酸盐 在多项绝经后女性骨质疏松症和男性骨质疏松症患者，以及糖皮质激素诱导性骨质疏松症研究中一直在评估阿仑膦酸盐的效应。骨折干预试验(FIT)评估了伴有骨质疏松症绝经期后女性应用阿仑膦酸盐的抗骨折效应。在随后的分析中，FIT实验亚组群患者应用阿仑膦酸盐使临床椎体骨折的一年期危险降为59%。用药12个月以后阿仑膦酸盐明显降低了多发症状性骨折的危险(P＝0.028)，用药6个月之后多发症状性椎体骨折的危险亦降低(P＝0.044)[5]。

有一项研究探讨阿仑膦酸盐治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松性骨折疗效。在对绝经后女性亚组群单独的分析中发现，与阿仑膦酸盐联合用药组群相对于安慰剂组群形态学测定的椎体骨折明显减少(P＝0.05)。

1.5 利塞膦酸盐 利塞膦酸盐治疗绝经后女性骨质疏松症和糖皮质激素诱导的骨质疏松症患者，减少骨折危险的有效性方面已经得到几项临床试验的证实。北美患者椎体功效研究 (VERT-NA)和多国患者椎体功效研究(VERT-MN)项目评估了患有骨质疏松症的绝经后女性(基线处腰椎T-计分≤-2)应用利塞膦酸盐治疗形态测定性椎体骨折的效应。在两组研究人群中5 mg/d利塞膦酸盐的治疗分别使一年期的形态测定性椎体骨折减少65%和61%[6]。用利塞膦酸盐5 mg/d治疗持续6个月以后，临床认定的椎体骨折也明显减少。服用利塞膦酸盐组临床认定的骨折发生率为0.1%，安慰剂组则为1%(P＜0.01)[7]。

按照世界卫生组织所定义的骨质疏松症诊断标准(腰椎T计分≤-2.5)，绝经后女性服用利塞膦酸盐5 mg/d，6个月时临床认定的非椎体骨折明显减少，一年之后减少到74%[8]。

在两项为期一年的预防、治疗糖皮质激素诱导性骨质疏松症患者研究中也有利塞膦酸盐的抗骨折效应报告。将这两项研究数据进行后期分析时显示，5 mg/d利塞膦酸盐的治疗持续一年之后与服用安慰剂的人群相比，椎体骨折的危险率降为70%(P＜0.01)。

1.6 雷洛昔芬 在一项研究中对雷洛昔芬的早期抗骨折效果进行了多重结果(MORE)验证，研究对象为绝经后伴有骨质疏松症的女性(股骨颈或是腰椎T计分≤-2.5)。进行随后分析显示，在整个实验人群雷洛昔芬60 mg/d可以明显降低一年期新发椎体骨折的危险，达到68%；可以使有椎体骨折倾向的女性降低66%。目前尚未见关于雷洛昔芬治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松症患者的数据资料。

2 骨质疏松性骨折患者的用药原则

第一次骨折之后极大提高了继发骨折的危险，在治疗这类患者时迅速、有效的药物干预十分关键。

2.1 绝经后女性的药物治疗 所有绝经后，年龄在65岁以上的女性和年龄在60～64岁，体重＜70 kg的女性，不管有无其他危险因素都应该做骨矿物质密度检测[9]。阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐对预防和治疗骨质疏松症一直都很有效。利塞膦酸盐在用药早期时(用药之后6个月)就可以降低椎体和非椎体骨折的危险。利塞膦酸盐比阿仑膦酸盐引起的胃肠道不良反应低，在年龄≥65岁的女性尤为明显[10]。1次/周使用阿仑膦酸盐引起的胃肠道不适低于1次/d的患者。雷洛昔芬可以迅速降低椎体骨折的危险。然而，它在降低非椎体骨折方面没有什么效果。

2.2 糖皮质激素诱导性骨质疏松症患者的药物治疗美国风湿病学会(ACR)推荐用利塞膦酸盐和阿仑膦酸盐作为预防骨质疏松症的一线药物。还建议长期使用糖皮质激素治疗的患者(＞5 mg/d，≥3个月)，可以同时服用利塞膦酸盐和阿仑膦酸盐，以预防糖皮质激素治疗初期出现明显骨丢失[3]。

3 治疗骨质疏松性骨折药物现状

目前利塞膦酸盐、阿仑膦酸盐和雷洛昔芬的早期抗骨折研究资料翔实、充分。对于绝经后伴有椎体骨折倾向的女性患者，使用利塞膦酸盐可以降低一年期形态测定性椎体骨折发生率；对于绝经后女性骨质疏松症患者，阿仑膦酸盐和雷洛昔芬一年期的抗骨折数据具有可信度，两种药物均产生了明显的降低临床性椎体骨折危险。但目前缺少关于雷洛昔芬治疗糖皮质激素诱导性骨质疏松症的资料。

[1]Black DM,Arden NK,Palermol,etal.Prevalentvertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures.Study of Osteoporotic Fractures Research Group[J].Jbone Miner Res,1999,14:821.

[2]Rossouw J,Anderson G,Prentice R,et al.Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women:principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial[J].JAMA,2002,288:321.

[3]蔡久波，白云，肖明.骨质疏松性骨折治疗药物研究进展[J].实用医药杂志，2006，23(2):228.

[4]Neer RM,Arnaud CD,Zanchetta JR,et al.Effect of parathyroid hormone(1-34)on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med,2001,344:1434.

[5]Levis S,Quandt SA,Thompson D,et al.Alendronate reduces the risk ofmultiple symptomatic fracture:results from the Fracture Intervention Trial[J].J Am Geriatr Soc,2002,50:409.

[6]Reginster J,Minne HW,Sorensen OH,et al.Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis.Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy(VERT)Study Group[J].Osteoporos Int,2000,11:83.

[7]Watts NB,Adami S,Chesnut C.Risedronate reduces the risk of clinical vertebral fractures in just 6 months[J].J Bone Miner Res,2001,16(suppl 1):s407.

[8]Harrington JT,Eastell R,Barton IP,Bolognese MA.Risedronate significantly reduces nonvertebral fractures as soon as 6 months in postmenopausal osteoporosis[C].Presented at:84th Annual Meeting of the Endocrine Society,2002.

[9]US Preventive Services Task Force.Screening for osteoporosis in postmenopausal women:recommendations and rationale[J].Ann Intern Med,2002,137:526.

[10]Worley K,Doyle J,Sheer R,et al.Incidence of gastrointestinal events among osteoporotic patients treated with bisphosphonates[J].JMCP,2003,9:193.

2008-12-26)

1005-619X(2009)08-0722-02