唇腭裂患儿牙槽突裂手术修复时机的研究进展

【文献标识码】B

【文章编号】1673－0364（2009）－06－0356－02

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.018

作者单位：230022安徽省合肥市　安徽医科大学第一附属医院整形外科。

1　牙槽突裂的临床特点及治疗目的

牙槽突裂是一种伴发于唇腭裂的常见先天性畸形，与遗传和环境的危险因素（如孕早期感染及药物、烟、酒等）有关，常表现为：牙槽突骨缺损、牙弓完整性丧失、缺损处牙异位萌出、裂隙处牙阻萌、口鼻瘘和由于鼻翼基底部缺乏骨组织支持而出现的鼻翼塌陷等畸形 [1]。

牙槽突裂的治疗以手术为主，包括软组织裂隙或瘘口的关闭和骨组织移植两部分。治疗的目的主要是通过植骨使牙槽突回复骨的连续性和关闭软组织间隙，从而达到以下几方面要求：①为邻近裂隙和未萌出的牙提供骨性支持，以防牙齿过早脱落，即使是错位牙，也可提高正畸效果；②封闭口鼻瘘和前腭裂，提高口腔卫生状况和患者的语音清晰度；③提供稳固的上颌牙弓，防止裂隙侧骨段塌陷，为将来上颌骨前移创造条件，也保证了上颌骨的充分供血；④为唇和鼻底提供稳固的支撑支架，提高和支撑鼻翼基底，建立梨状孔边缘，使鼻两侧对称，同时提供上唇的支持，使面貌得到改善 [2-3]。

2　牙槽突裂植骨治疗的进展和争议焦点

通过植骨治疗牙槽突裂的报道最早见于1908年，随后的50年中只有少数报道。目前，婴儿及儿童上颌骨裂隙皮质骨移植已成为唇腭裂患者初期修复治疗的重要部分。上世纪80～90年代开始大量进行了用自体骨移植修复牙槽突裂手术，植骨的材料一般选用自体肋骨、胫骨等 [1]，但对牙槽突缺损植骨修复的时间及其对颅面部的生长发育和解剖的影响等仍长期存在争议，对于修复时机的分歧主要为二期修复（混合牙列期）和早期修复（2岁以前）的不同选择。

3　牙槽突裂二期植骨修复

目前部分学者倾向于牙槽突裂的二期修复。1972年，Boyne等 [4]首次提出二期植骨（Secondary osteoplasty）修复牙槽突裂缺损，即在混合牙列期（8～11岁）进行植骨。至今，多数唇腭裂治疗中心采用二期植骨方法，认为二期植骨对上颌骨生长发育的影响较小，因为此时上颌骨的横向发育已基本完成，使得术中的对位更准确，术前正畸准备更充分，有利于为恒牙的萌出提供骨性支持，因而植骨较安全，效果更好。

对北美240个唇腭裂治疗组的调查显示，对牙槽突裂植骨的时间（二期植骨）及取骨部位（髂骨）有一致的认同。Boyne等 [4]认为于替牙期牙进行牙槽突裂植骨可帮助尖牙萌出到正常的位置。Helfrick等 [5]提出，过早手术容易损伤植骨区尚未发育完全的恒牙胚，并因损伤前颌骨和犁状骨骨膜而引起上颌骨发育障碍。

已有的大量文献证明，在尖牙牙根形成1/3～1/2时进行植骨是最佳时间。关于手术的具体年龄，各文献报道不一 [6]。国内大多数学者主张在9～11岁时修复牙槽突裂，因裂隙两侧的尖牙或侧切牙萌出移动产生的机械力传导至植骨区，会对植入骨有正性功能刺激，且尖牙萌出前植骨优于尖牙萌出后植骨，术后正畸可增高牙槽突的高度，牙萌出可增高牙槽突裂患者植骨术后牙槽突的高度 [7]。

将朝华等 [8]认为，早期植骨中植入骨的体积没有随生长而增加，上颌骨的生长发育受到抑制，尖牙没有向植骨区移动和萌出的倾向，大部分患者显示为骨吸收；而较晚植骨（18岁以后）虽对生长发育影响最小，但此时患者恒牙列已建立，失去在正常位置萌出尖牙的机会和正畸治疗的最佳时机，并且植入骨缺乏功能刺激而更易被吸收。故手术最佳时机为二期植骨，即恒尖牙萌出前的混合牙列期 [9]。

4　牙槽嵴裂一期修复（早期行植骨术）

有文献认为应早期修复牙槽突裂，因为牙槽突裂存在诸多不良后果，尤其是口鼻瘘对患儿生活质量有较大影响，并且鼻唇畸形长期存在造成了一定的心理阴影。

4.1　颅面部生长发育的新理论是早期植骨的理论依据

4.1.1面部颅面骨的生发中心和基因学调控

面部颅面骨的生发中心与四肢骨不同。在胚胎期，颅骨和面部骨骼都属于膜内成骨，而面骨的形成有两个来源：一部分来自神经嵴的外胚层间质细胞，另一部分来自鳃弓的中胚层。面部骨骼亦由胚胎期的额鼻突及上颌突中的骨化中心形成。如果这些组织发育过程中某些环节出现干扰因素，就会产生单方面或多方面的缺损。研究表明，面部骨骼成骨过程受骨成形蛋白（BMP4）的调控，BMP4与骨膜下间充质干细胞共同完成成骨过程。同时，颅面部发育受Shh（Sonic hedgehog）基因调控，Shh基因表达所传达的信号的短暂缺失可导致胚胎面部原始生长受抑制，出现类似唇腭裂表现。BMP4与Shh基因协同调控面部上唇软组织与骨骼组织的发育。当基因调控出现异常，面部上唇软组织与骨组织协调发育进程被破坏，导致软组织与骨的缺损，从而发生唇腭裂 [10]。

4.1.2　颅面胚胎学理论

该理论认为，在原肠胚形成的时候，唇腭裂的病理过程就已经开始。腭裂患者的颌面部畸形主要是由于胚胎期间的潜在缺陷因素导致，与颅面间充质组织缺失、颅面间充质细胞协调分化和精细选择障碍有关 [11]。头影测量的分析结果表明，尽管同期手术的患者在各项指标的测量中相比正常人数值略小,但与对照组相比，并无显著性差异 [12]。相反，通过早期手术不仅可以修复裂隙，还可以改变移位的软组织，使颌面部骨骼及软组织生长趋于正常 [13]。而多次手术的创伤性干预及其瘢痕组织的产生将导致颜面部发育受到抑制 [14]。

4.1.3　早期面部骨膜下分离对颌面骨发育的影响

上颌骨的血供丰富，主要由上牙槽动脉供血，并且与周围软组织之间存在丰富的动脉性血管交通，许多软组织的动脉甚至进入骨内分支分布，上牙槽后动脉、眶下动脉、腭降动脉、蝶腭动脉等分布于唇、颊、腭侧粘骨膜的动脉系统通过交通动脉为上颌骨供血 [15]。所以，早期进行上颌骨骨膜下广泛软组织分离对上颌骨血运影响不大。

4.2　早期植骨的国内外临床探讨

早期植骨最初采取广泛硬腭解剖，围绕和穿过犁骨前颌骨缝合以及内置骨移植，术后效果不满意，常继发面中部后缩、牙弓形态差等。近期改良了术式，结果显示骨移植对面中部生长无明显影响 [16]。

Cartens [15]基于颅面胚胎学理论进行了唇腭裂解剖功能修复研究。他认为，目前大部分唇腭裂手术依然保留了胚胎期的错误结构，这就解释了唇腭裂继发畸形产生的原因。唇腭裂解剖功能修复手术能纠正唇腭裂的病理结构，重建正常的解剖结构。手术方式主要是切牙骨的软组织重建和rhBMP2局部应用以刺激骨组织生长或髂骨移植行骨质重建。张跃进等 [17]对36名牙槽突裂患儿的植骨修复术进行了研究，认为在行腭裂修复的同时行自体腭骨颗粒植骨修复牙槽突裂，可减少手术次数，能尽早修复牙槽突裂以解决牙槽突裂造成的口腔功能和形态的诸多问题，避免了多次手术创伤及瘢痕组织延展性差导致的颌骨生长发育受限，且组织创伤性小，效果良好。张雷等 [18]在患儿一般情况允许，麻醉条件良好，早期（平均6个月）一期修复唇腭裂及齿槽突裂，术后随访至患儿2岁，唇部发育和咽腭闭合功能良好。但对颌骨发育的影响及语音功能的改善仍待进一步随访。

4.3　早期植骨的年龄与优点

部分学者通过对国内外牙槽突裂植骨治疗进展进行综述，指出：根据骨移植物的放置时间，牙槽突裂骨移植术可分为初期骨移植（小于2岁）和二期骨移植（大于2岁） [19]。初期牙槽突裂骨移植的目的是防止明显的上颌骨横向塌陷以及上、下颌牙弓扭曲。通过初期骨移植，可早期消除牙槽突口鼻腔瘘，消除鼻腔液体溢出，改善口腔卫生，使上颌骨连续，有助于防止牙槽突裂导致的上颌牙弓塌陷进一步发展，减少对面中部发育的不良影响 [20]，侧切牙和尖牙的牙根支持率优于晚期植骨，并可能降低混合牙列期及恒牙列期正畸治疗的周期，减少正颌外科手术的需要性，即使需要再次行牙槽突裂植骨，其需要骨量也明显少于晚期植骨 [16]。

5　总结

牙槽突裂在唇腭裂患者中较多见，对于患儿颅面部发育有着多重影响。关于牙槽突裂的治疗，目前均以手术封闭裂隙。关于手术时机，有文献建议二期植骨，即替牙期尖牙萌出前植骨，因为此时上颌骨发育已完成，植骨较安全，且有功能性刺激存在，术后效果较好。另有部分报道则认为，腭裂患者颌面部畸形并非由手术造成，即早期植骨导致畸形的论据不充分，且早期植骨可引导颌面骨和软组织发育趋于正常，防止畸形进一步发展，对于患儿的生活质量及心理发育也有所改善，避免了多次手术创伤及瘢痕组织延展性差反而影响颌骨生长发育，故主张早期手术。唇腭裂治疗过程复杂且灵活，治疗效果需长期随访。早期植骨主要改善口鼻瘘和鼻唇畸形，提高生活质量并避免可能发生的心理阴影，若患儿一般情况许可，可选择早期腭裂治疗同时行牙槽突裂修复手术。