含指背皮神经的逆行岛状筋膜蒂皮瓣在指端软组织缺损骨外露修复中的临床应用

【摘要】　目的　探讨含指背皮神经的逆行岛状筋膜蒂皮瓣在修复指端软组织缺损骨外露中的临床应用效果。方法以含指背皮神经的逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复指端软组织缺损骨外露创面，共21例。观察皮瓣的成活率、质地、色泽、感觉。结果　本组全部患者均随访5～11个月,平均8个月。21例皮瓣全部成活，指端创面均获得覆盖；供区创面顺利愈合；皮瓣质地、弹性均正常，皮色与受区一致，无溃疡发生，感觉恢复良好。结论　含指背皮神经的逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复指端创面具有手术操作简单、安全，皮瓣厚薄适中，弹性好，色泽与受区一致，利于抗磨、防止溃疡和损伤等优点。【关键词】皮神经　逆行　皮瓣　骨外露　指端

【文献标识码】A

【文章编号】1673－0364（2009）－06－0333－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.010

作者单位：830054新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市　新疆医科大学第一附属医院创伤二科。

Clinical Application of the Island Flap with Dorsal Branch of the Digital Nerve on Repairing the Finger Tip Soft

Tissue Defect and Bone Exposure

CHENG Yongfeng, LIU Wei, Ahmatjiang·Yusufu. Department of Traumatic Surgery,

The First Hospital Affiliated Xinjiang Medical University Urumqi 830054, China.

【Abstract】　Objective To explore the clinical effect of the finger dorsum cutaneous nerve and fascia pedicle flap for repairing fingertip soft tissue defect and bone exposure. Methods Twenty one cases with finger soft tissue defect were repaired with the finger dorsum cutaneous nerve and fascia pedicle flap. The survival rate, texture, colour, and sensibility of the flap were observed. Results All cases were followed up from 5 to 11 months with an average of 8 mouths. All flaps were survived and the bone exposure was repaired excellently. The flap obtained satisfactory appearance, good function and cosmetic results. Pain and warmth sensation of the flaps recovered completely. Conclusion　 Repairing defect of fingertip with island flap of dorsal branch of digital nerve can provide good texture and contour matching the recipient area little injuries.

【Key words】Cutaneous nerve; Retrograde; Flap; Bone exposure; Fingertip

临床上各种损伤导致的手指远端软组织缺损十分常见，多伴有肌腱及骨组织外露。在修复缺损同时能恢复其良好感觉功能，是患者所期望的。我院自2005年9月至2009年4月，采用带有指背皮神经的逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复21例手指远端软组织缺损伴骨外露患者，术后效果满意。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组21例，男12例（14指），女9例（9指）。年龄15～47岁，平均33.7岁。切割伤9例，机器绞伤5例，冲轧伤5例，炸伤2例。损伤部位：拇指2指，示指8指，中指7指，环指4指，小指2指。所有伤指均伴有肌腱或骨组织外露，合并指骨骨折7指，均采用克氏针内固定(克氏针穿出点避开创面)。

1.2　手术方法

常规清创，剪除坏死组织，剪齐创缘，测量创面面积，然后设计皮瓣，皮瓣直径大于创面3 mm。在手指近节桡背侧或尺背侧中远段处画出皮瓣轮廓线（使皮瓣外观如一尖端在远侧的水滴样，即在皮瓣远端筋膜蒂上留三角形皮肤，以使最后缝合皮瓣时蒂部不会受压），轴点在远侧指间关节（DIP）桡背侧或尺背侧（远侧指屈纹延长线与背侧缘的交点），轴心线与手指纵轴平行（即手指背侧缘线）。驱血，充气止血带止血，找到指背神经起始处将其切断之，沿皮瓣轮廓线切至深筋膜层，将其与皮肤固定，防止分离。皮瓣切取完成后，沿轴心线锯齿状切口切开，切至皮下，将皮肤与皮下层向两侧分离，暴露筋膜宽度为0.5～1.0 cm，提起皮瓣，从肌腱腱膜上锐性沿指背神经走行方向分离筋膜蒂，如遇到指背浅静脉，则可适度改变筋膜蒂宽度或方向，尽可能将其包括于筋膜蒂中。待蒂切取完成后，切锯齿状切口作开放性隧道放置皮瓣蒂，将皮瓣翻转覆盖于创面上，缝合固定皮瓣，注意张力适度（保持皮瓣红润，毛细血管充盈时间正常）。然后，缝合切取蒂的切口。在同侧或对侧上臂内侧较隐蔽的部位另切取游离中厚皮片修复皮瓣切取后遗留的创面，打包加压包扎皮片。

1.3　术后处理

以敷料固定而不用石膏固定手指。抗生素预防感染；低分子右旋糖酐注射液加复方丹参注射液20 mL，静脉滴注，1次/d，5～7 d；罂粟碱针30 mg，肌内注射，1次/6 h，5～7d；烤灯烤3～5 d，室温20℃～25℃，5～7d；创缘可以滴肝素钠，1～2滴/30 min，2～3d。如术后渗出较多，术后第1～3天轻柔换药。8～10 d植皮区拆除加压包，12 d皮瓣拆线，开始手指活动。

2　结果

皮瓣全部成活。3例术后2～3 d出现皮瓣肿胀，皮色呈暗紫，并有水泡形成，经间断拆除蒂部皮缘缝线数针，3～5 d后，肿胀消退，水泡吸收，皮瓣颜色逐渐恢复正常。全部病例经5～11个月随访（平均8个月），皮瓣皮肤柔软，弹性好，耐磨，无明显触压痛；皮瓣饱满，色泽稍淡；指腹感觉恢复良好，静止两点辨别觉4～6 mm。

3　讨论

3.1解剖学基础

Bene等 [1]对手指指动脉灌注研究显示，指背动脉终止于指背近节远段，而手指近节指背近1/3以远的皮肤，由指固有动脉的众多背侧支供血，这些分支相互吻合形成指背动脉网，为指背皮肤提供血液供应。指背丰富的皮下静脉网为皮瓣提供了直接回流和“迷宫样”回流。除小指指背尺侧外，示、中、环指及小指桡侧的近节及中、末节指背感觉均由指固有神经发出的背侧支支配，走向恒定，其血管构筑与指背皮肤的血供密切相关（体表投影线为指蹼远侧缘与手指近节指屈纹的交点至近侧指间关节指屈纹延长线与背侧缘交点的边线）。指背皮神经在深筋膜下由伴行的血管营养，皮神经出深筋膜走行皮下组织后，其营养均来自于神经外膜及其周围的神经旁血管，神经旁血管皮神经周围5 mm左右，沿皮神经的走行方向相互沟通而形成纵向的神经旁血管网。皮神经旁血管网不仅发出分支与邻近的皮静脉周围血管网相沟通，而且亦有分支与深浅两深筋膜、皮下组织及皮肤血管网吻合。由于皮神经和皮静脉均是纵向走行，因此皮神经和皮静脉血管网的方向性亦很明显，即是纵向分布，这样构成皮瓣成活的血管解剖学基础 [2－3]。

3.2　手术适应证

带皮神经营养血管（丛）指背逆行岛状皮瓣属于局域性组织瓣，多用在邻近创面的覆盖上，适用于除明显炎症外的一切外伤后手指腹、指端侧方缺损及末节截指伤的新鲜创面，骨及肌腱等深部结构外露的陈旧创面，病变切除后的无菌创面（不能重建甲床） [4－5]。

3.3　本术式特点

临床上指腹、指端侧方缺损及末节截指伤修复方法很多，各有其适应证。V-Y推进皮瓣适用于指端少量（面积小于1 cm 2）的横形缺损修复 [6]；对缺损大于1 cm 2者行手指掌侧推进皮瓣修复，但推移范围有限，仅用于修复不超过2 cm 2的指腹创面缺损，而对指腹全部缺损者效果欠佳 [7]；带蒂皮瓣虽可修复此类缺损，但缺点是体位固定不适，皮瓣臃肿，感觉恢复不理想，需行二次断蒂手术，疗程过长；普通邻指皮瓣或岛状皮瓣不吻合感觉神经，皮瓣感觉从受区深部或边缘长入，恢复时间长且不彻底，若上述皮瓣带有指固有神经，则供指一侧会出现感觉障碍，损失较大。而本术式①较一般组织瓣多了一套密集的皮神经营养血管（丛）供血系统，成活质量高，长宽比例较大，可安全到达较远创面，且皮瓣面积相对满足修复创面需要；②可任意以远近端为蒂，血管长、旋转弧度大，为修复手指骨或肌腱外露创面提供了一种不损伤知名血管、不影响肢体循环、不需显微外科神经与血管吻合的新方法，由于不需要单独分离血管或神经蒂，使手术安全性和速度明显提高，手术时间明显缩短。手术简单，一期完成，住院时间短(一般7～10 d即可出院，较传统胸部、腹部、上臂、邻指、鱼际等远位带蒂皮瓣住院时间明显缩短），费用低廉，不妨碍其他手指活动，不引起指间关节僵硬；术后无强迫体位，使患者舒适感明显提高。③感觉恢复较好，无寒冷感，皮肤耐磨性好，捏、触、持等功能恢

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·论著·