联勤体制下做好特勤疗案质量管理的分析

310002 南京军区杭州疗养院海勤疗养区 范景霞 刘俊松 施文兴

联勤体制下做好特勤疗案质量管理的分析

310002 南京军区杭州疗养院海勤疗养区 范景霞 刘俊松 施文兴

特勤疗案是疗养院对来院疗养的特勤人员进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析、整理后归案的记录[1]。是由各科室医务人员共同协作完成的，是衡量一个疗养院医疗质量的重要组成部分，更为特勤人员确定健康等级、年度体检结论提供可靠依据，具有一定的法律效果。针对联勤体制下疗养主客体发生的变化等情况，笔者就做好特勤疗案质量管理工作做以下分析。

1 联勤体制下出现的多元化新特点

1.1 联勤后疗养范围扩大，特勤人员多元化在联勤之前，本区担负的特勤疗养对象主要是海军特勤人员。实行联勤后，在原来基础上增加了空军及陆航的特勤人员疗养，从而使特勤疗养范围有了明显扩大，初次入院率也明显增加。

1.2 医务人员多元化疗养院实行联勤之时也正值全军整编之际，大批现役医务人员特别是军护相继转业、退休，大量非现役医务人员充实到疗养一线。医务人员由原来单一的军人而转变为由军人、非现役文职人员、合同制等多元化组成。非军人医务人员大多毕业于地方院校，由于军地学校课程有所不同，这些非现役医务人员对军事医学知识掌握较少，尤其是特勤知识和疗养知识更加缺乏，与现在疗养院服务保障功能和要求差距明显[2]。

2 特勤疗案常见的问题

2.1 首页存在的问题疗案首页包含内容多，是疗养院最原始的信息宝库。但对疗案数据采集及录入中还存在着一些问题：①漏项，如从事特勤工作多年的特勤人员在累计特勤时间栏中为“0”小时。②不规范，如同一联系人却有多个联系地址。③录入错误，如职务栏中把“主任”错打成“zr”，还有同音同形不同义字问题。④疗效概念不明确。⑤诊断上存在不确切、不一致、概念不清、漏诊、误诊等情况。

2.2 疗程记录中存在的主要问题存在疗案记录前后矛盾，包括疗养记录与检验单不符。还存在主诉等描述不妥，出院小结记录不全，以及概念不清引起的问题，引（运）用医学术语不当等情况。

2.3 缺页有缺疗案记录单、各种检查单等，甚至缺少首页的，使疗案不完整。

3 做好特勤疗案质量管理

3.1 全员参与特勤疗养质量管理

3.1.1 提高全员对特勤疗案管理重要性的认识特勤疗案不仅是对特勤人员医疗过程的记录，也是医务人员科学态度的体现以及业务水平、文字能力的表达，每份疗案的完成，是各科室医技护共同协作的结果，只有全体医务人员提高疗案质量意识，端正书写疗案态度，充分发挥主观能动作用，通过全员共同努力，才能使疗案质量得到提高。

3.1.2 加强全员教育培训凡是参与疗案形成的医务人员都是教育的对象[3]。坚持正确的疗案书写标准，是提高疗案质量的有效手段。我院编写的《杭州疗养院疗养医疗文书书写规范》（以下简称《规范》）对特勤疗案有了统一的标准，作了具体要求，疗区组织进行了系统学习，并把《规范》通过局域网让全体医务人员进行反复学习，使大家熟知《规范》明确的文书标准。定期组织医务人员进行“三基”训练及知识考评，通过业务学习提高诊断的正确率。同时，加强语言文字学习，防止错别字出现，提高文字表达能力，使疗案不但在形式上保持正确，而且更使疗案内涵得到提高。

3.2 对特勤疗案的全过程管理要加强全过程质量管理，使医疗质量管理从原来的终末控制逐步向基础质量和环节质量转变。随着卫生信息建设的大力推广，疗区局域网的应用，电子疗案的出现，增加了医疗质量管理手段，使疗案质量全程监控得以实现。从入院开始至出院止进行全程监控。每一个环节都能包含着特定的质量信息，哪一个环节失控都会使相应的信息“丢失”，都会出现质量问题[4]。通过加强疗案质量全程监控，对发现问题及时与疗养科室沟通解决，真正做到“以疗养员为中心”，达到提高医疗质量的目的。

3.3 建立健全保证疗案质量的规章制度疗区领导重视疗案质量管理，区医办、护办要形成共识，实行三级医疗质量管理制度，各负其责，才能确保疗案质量控制工作顺利进行。质控部门聘请老专家加强力量，疗养科室成立质量管理小组，由科主任、护士长及医护技术骨干组成。科质量管理小组要充分发挥作用，注重把好疗案质量的第一道关，科室除做好自查外，还要进行互查工作，发现问题及时处理。对归档前的疗案，科主任、护士长要做详细检查，保证记录准确无误。按照《规范》要求对特勤人员健康疗养记录进行规范书写，对照特勤疗养记录质量检查评定标准，把≥80分定为甲级，70～80分为乙级，＜70分为丙级。每季召开一次医疗质量分析会，分析存在的问题，提出解决办法，表扬优质疗案，不定期举行疗案的展评，实行疗案质量与个人业绩考核挂钩，做到责任到人。

4 抓好重点环节的特勤疗案质量管理

特勤人员大多是集体疗养，同一时间入院人数多、登记项目多；特勤人员大体检，涉及多个科室，信息来源广，信息量大；体检后第一次查房医嘱量大。因此，要重视特勤人员入院、大体检和第一次查房这几个重要环节，要着重做好以下工作：一是对特勤人员入院时所提供的资料进行逐项核对；二是要求大体检中各科室提供的信息要准确，还要保证录入和传送中的准确率；三是第一次查房中要求医嘱的正确性。这三个环节信息量大，时间又比较集中，容易忙中出错，不仅要有认真负责的工作态度，还要进一步做好查对工作，防止发生差错，以确保信息采集、录入的准确性。

除此以外，还要协助做好初入本区疗养的特勤人员的登记，对初次参加接待特勤人员的医务人员进行岗前培训，同时，还要安排有经验的医务人员进行带教，为提高特勤疗案质量做好基础工作。

1 王丽清.提高对病案作用的认识，加强疗案管理[J].中国病案，2007，8(6)：13-14

2 董晓敏.疗养院合同制医务人员培训探讨[J].解放军医院管理杂志，2007，14(5)：383-384

3 张继华，李劲梅，哈建华，等.加强病案质量监控提高病历基础质量[J].中国病案，2007，8(9)：18

4 程晓斌，朱锡光，颜伟，等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理，2007，27(3)：47-49

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2008-05-20）