从医改开始，向公益性回归

杨　军

对于中国几经波折的医改来说，2009年是值得记取的一年。从1985年中国医改启动，就是“给政策，不给钱”。从1992年开始，中国医改在市场化道路上越走越远，从此百姓看病难看病贵问题日益严重，医患关系剑拔弩张。直到2005年，专家关于中国医改不成功的论断石破天惊，中国医改陷入了长达4年的混乱摸索期。

2009年4月6日和4月8日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》先后出台，标志着新一轮医改正式启动。这一轮医改的最大亮点便是，规定“基本医疗卫生制度”是一种公共产品，这表明医疗改革摈弃了原来过度市场化的做法，向公益性回归。压在百姓头上的新三座大山，终于有一座开始松动。在此之前，医疗、教育、卫生等公共事业，已经在市场化的道路上渐行渐远，中国医改在经过4年徘徊之后，首次明确将医疗定位为“公共产品”，也许可以看作是公益性事业重新回归公益的信号。

医改的强力推进

所有的利益调整都会面临巨大的阻力和激烈的博弈，医改面临的困难尤其大。在中国的医疗卫生体制中，长长的销售链一直广受诟病，从全国总代理到各地二级代理，再到医药公司、医药代表，层层中间各环节，使药品的最终售价是出厂价的十几倍甚至上百倍，高额利润养活了利益链上的诸多中间环节。很多问题积重难返。

国家基本药物制度要求政府统一招标采购，统一配送，完全取消了中间环节。目前中国有1.3万多家药品批发商，4700多家药品生产企业，医药企业兼并重组不可避免，政策导向将推动国内药品流通市场集中度快速提高，完全失去原有生存空间的这些数量巨大的药品相关企业，必然会对新医改剧烈冲击。随着改革的推进，无论是医院、医生、药厂还是流通企业，都将面临一次利益的重大调整。

新医改从方案酝酿之初，便处处靠政府的强力推动。新医改把卫生事业定性为公益性，和市场化改革最大的不同就是，所有的改革都要由政府主导完成。政府主导首先需要政府对改革强力推进。新医改是还利于民，除了保证了老百姓的利益，其它相关方方面面的利益都被损害了，政府是百姓利益唯一的代言人。

国家基本药物目录4月初就有了初稿，但是并没有和新医改方案同时公布，而是迟了4个月。不是目录的确定太复杂，而是牵涉的利益太多。在中国医药这个年销售额过万亿的巨大市场上，围绕这份影响深远的目录名单，各方的利益博弈不可避免。业内人士透露，有药企想通过攻关把自己的药品纳入其中。2004版《国家基本药物目录》共有2033种药品，中国目前已上市的药品更多達1.6万余种，在如此多的药品中选出307种，其中的利益博弈之激烈可想而知。

但和一些博弈激烈的政策法规动辄十数年磨一剑，迟迟不能出台不同，从新医改方案出台到国家基本药物目录公布，中间只隔了短短的4个月，并且《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时发布。国家推动新医改的决心可见一斑。

根据国家新医改推进“时限”要求，各地在今年年底前应启动基本药物制度，即制定详细的基本药物招标采购、配送政策，并开始实施。配送权的争夺，将使数十万家医药商业企业面临着“大洗牌”。在新医改政策公布后，各地的医药商业整合在加速。目前，全国各地的新医改正在按计划推进。

8月，国家基本药物目录启动，对于社区医院来说，配备300多种基本药物，足够解决80％的日常疾病。10月1日起，国家决定在基层医疗卫生事业单位实施绩效工资，基层医生待遇逐步提高。各地基层医疗卫生机构设施建设也得到加强。仅上半年，中央就下达资金200亿元，支持986个县级医院、3549个中心乡镇卫生院和1154个城市社区卫生服务中心建设。11月23日，国家发改委出台了新医改的又一重要配套文件《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》。“提诊费、降药价”，是此次《意见》中最引人关注的内容。在公共卫生服务方面，今年以来，财政部已拨款158亿元，启动实施6个重大公共卫生服务项目和9类基本公共卫生服务项目。

由此，新医改的五大举措顺序推进：基本医疗保障覆盖面持续扩大，国家基本药物制度顺利启动，基层医疗卫生服务体系不断健全，公共卫生服务项目全面实施，公立医院改革试点抓紧筹备。

2009年国家已经投入1197亿元推动医药卫生体制改革。

政府的责任

在涉及公众根本利益的公共事业领域，在绝大多数市场经济发达的国家，其公共事业部门并没有实现所谓的“去公共化”，其基础性、公共性的事业以及社会保障体系投入反而有逐步增强的趋势。

2009年预计美国的政府财政开支占国民经济的比重将超过40％。尽管如此，美国却并没有对核心的基础性公共事业进行“去公共化”的改革，尤其是科教文卫等基础性公共事业，其开支仍主要由政府承担。在欧洲，政府支出比率的平均水平达到49％。

和其他西方发达国家相比，日本算是一个“小政府”。然而，日本政府并没有走公共产品供给极端市场化的改革道路，对那些关键性的公共事业领域，政府更注意在公共产品供给方面的投入效率与质量。尽管面临巨大的财政压力，但是日本政府在2008年明确表示，未来10年内包括养老金和公共医疗开支方面的社会保障开支将以3％的年增长率追加投入。

而在中国，上世纪90年代，因为财政不够充裕等诸多原因，很多公益性改革都选择了市场化方向，政府日益成为利益主体。发展到现在，已经造成了医患关系高度紧张，教育日益功利等诸多问题。赤峰市新城区自来水污染导致4322人就医，也暴露了在利益导向下，一个城市的供水系统有多么脆弱。在涉及公共利益的领域，有多少应该重回公益性?

2004年之后，第二轮改革进入尾声，和第一轮改革让所有人受益不同，第二轮改革虽然促进了中国经济的新一轮高速发展和国民财富的迅速积累，但同时造成了巨大的贫富差距，城市贫民阶层和超富裕阶层都迅速崛起。

矛盾迅速积累，但既得利益集团的力量日益强大，已很难撼动。所以近年媒体经常出现一个词——“裹胁”，这个词和房地产、股市甚至中国宏观经济联系在一起。当没有强大的外力改变既定运行轨道时，虽然冲突不断，阻力重重，但惯性使中国社会继续在原来的方向上一路向前。

每一轮改革的启动都需要推动力，1978年启动的第一轮改革，是全国民心所向。随着苏联解体、东欧巨变，第一轮改革停滞。邓小平的1992年南巡启动了中国的第二轮改革。2004年第二轮改革进入尾声之后，学界、政界等都在讨论第三轮改革如何启动，有识之士在寻找改革新动力。

全球金融危机放大了中国社会被经济高速发展掩盖的矛盾，某种意义上，金融危机加速了中国改革，迫使既得利益阶层放弃部分既得利益，主动改变现有模式，正如美国被迫放弃过度消费。正因此，这次经济危机被认为是“旧模式之危，新模式之机”。这是中国诸多公共事业回归公益性的契机。

因为经济增长速度一旦过低，很多矛盾便难以控制，2009年，为了保证就业、社会稳定等诸多原因，宏观政策选择了“保增长”，但在“保增长”的大旗之下，变化已经悄悄开始。

2009年，中央财政预算安排就业资金420亿元，比去年增长66.7％，增幅前所未有。年初，《国家中长期教育改革和发展规划纲要》开始着手研究制定，并公开向社会征求意见。今年全国10％的县(市、区、旗)参加新型农村养老保险，试点地区的农民也有了养老保障。等等。分配和再分配制度的改革呼声也已经很高。财税制度改革也已经箭在弦上。

医改重回公益性，是最重要的一项改变。尽管力度还不够大，但在中国体制改革的发展过程中，医疗因为改革涉及面广、利益群体复杂，牵一发而动全身，无疑是最引发人们关注，而且被广泛认为难度最大的。

政府重新担起公益性事业的责任，就必须要拿出更多的公共资源，完成公平的资源分配。政府在更多不可推卸的公共服务中，是不是能够持续让渡更多公共资源给普通民众，这将考察一个现代政府的政府责任和执政能力。

随着中国经济发展真正转向“又好又快”，很多公益性事业将像医改一样重新回归公益性，2009年，也许是一个良好的开端。