老年人结肠癌急性肠梗阻手术方式的临床研究

吕 年

[摘要]目的观察33例老年人结肠癌急性肠梗阻手术方式效果。方法采用急诊或限期行结肠癌切除术及Ⅰ期吻合术、回肠-结肠吻合捷径术、结肠癌切除术结肠造口及Ⅱ期吻合术、单纯造口术治疗33例老年结肠癌急性肠梗阻患者。结果急诊手术20例术后发生切口感染3例,肺部感染1例,吻合口瘘1例,2例因全身衰竭、中毒性休克病情加重放弃治疗离院;择期手术13例均痊愈。结论 老年人结肠癌急性肠梗阻应根据具体情况选择术式。

[关键词]老年人; 结肠癌; 肠梗阻; 手术治疗

[中图分类号] R735.35 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-159-02

老年结肠癌发展缓慢,症状隐匿,急性肠梗阻是常见的并发症。梗阻呈渐进性发展,就诊的早晚影响手术时机及手术方式的选择[1]。老年患者常合并不同程度心、肺、代谢性等疾病及营养障碍,正确的围手术期处理对患者预后具有重要意义[2]。本院于2004年1月～2009年4月共收治癌性肠梗阻的患者33例,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组33例中男21例,女12例;年龄60～87岁,平均72.25岁。出现肠梗阻症状到就诊时间35h～6d。其中,高分化腺癌17例,中分化腺癌7例,低分化腺癌5例,粘液腺癌4例。Dukes分期:B期13例,C期16例,D期4例。主要临床表现:33例患者均有不同程度的腹胀及腹痛,24例伴呕吐,30例停止排气,30例有大便次数增多或腹泻与便秘交替病史,21例扪及腹部肿块,16例有不同程度腹膜刺激征;所有病例腹部X片均提示有液气平面。梗阻部位:左半结肠及直肠21例,其中乙状结肠11例,降结肠6例,结肠脾曲4例;右半结肠12例,其中升结肠及回盲部共7例,结肠肝曲3例,右侧横结肠2例。合并症:本组有并存疾病23例,占69.70%;其中糖尿病11例,高血压13例,慢性支气管炎、肺气肿11例,贫血17例,低蛋白血症16例,冠心病7例,肾功能不全2例。

1.2 治疗方法

入院后予禁食、胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗感染、纠正低蛋白血症及贫血等常规治疗。13例患者腹痛、腹胀较轻,无明显的腹膜刺激征,腹部X片仅提示小液气平面,经常规治疗后症状减轻,待梗阻解除后,行钡灌肠、电子结肠镜、CT等检查定位定性后,常规肠道准备,并处理相应并发疾病,于5～7d内行限期手术治疗。20例患者,常规治疗无明显缓解,经处理相应并存疾病后,于入院8～48h内行急诊手术。手术方式见表1。

2 结果

33例患者中急诊手术20例,发生切口感染3例、肺部感染1例、Ⅰ期吻合手术后吻合口瘘1例(均发生于左半结肠Ⅰ期吻合),2例因全身衰竭、中毒性休克而死亡,其余病例均病愈出院;限期手术患者无上述并发症发生,无一例死亡,均病愈出院。

3 讨论

肠梗阻是外科常见的急腹症,癌性肠梗阻治疗原则为切除肿瘤、解除梗阻、改善生活质量。老年人急性肠梗阻,临床上并不少见,其中80%是由大肠癌所致[3]。老年人癌性肠梗阻具有以下特点:①病变多见于结肠,因回盲瓣的存在多为闭襻性低位肠梗阻;②由于患者为老年人反应迟钝,腹部症状、体征不明显,就诊较晚。由于病程长,易发生中毒性休克等并发症;③老年患者多合并一些慢性病,造成免疫功能低下,易发生多脏器功能衰竭等并发症。因此对病程长的老年患者肠梗阻,保守治疗无效需急诊手术治疗解除梗阻,还要力求简便、安全、有效。本组就有2例手术解除梗阻,但解除梗阻时间长,造成毒素吸收、离子紊乱、多脏器功能衰竭而病情加重,放弃治疗。

对右半结肠癌合并急性梗阻的手术方式,只要术中减压满意,行右半结肠Ⅰ期切除术,已基本达成共识[4]。本组12例右半结肠癌中,Ⅰ期行右半结肠切除术8例,占66.67%,无吻合口瘘;4例肿瘤与周围组织浸润固定,无法切除,行回肠-横结肠侧侧吻合。

目前对左半结肠癌的术式选择仍有争论,理由是:①近端肠袢大量粪便积蓄,难以彻底清除;②肠壁不同程度的扩张和组织水肿;③内环境紊乱,特别是水电解质、酸碱平衡失调以及贫血、低蛋白血症等,使得左半结肠癌所致肠梗阻Ⅰ期切除吻合存在较大风险[5]。

近年来不断有文献报道,左半结肠癌Ⅰ期切除吻合的病死率及吻合口瘘的发生率与右半结肠癌并无明显差异,术中肠道减压灌洗Ⅰ期切除吻合是安全可行的[6-8],这一观点亦得到胃肠外科同仁的认可,同时也避免了二次手术给患者带来的身心痛苦和经济负担,而且也防止一些年老体弱患者难以承受短期内再次手术、丧失手术时机。我们的观点是:老年急性低位肠梗阻患者由于全身各器官功能低下,反应迟钝,因此就诊较晚,多数患者全身情况较差,对手术耐受力低下,而且术前无法进行有效的肠道准备,可结合实际情况,做好围手术期处理,特别是术中的肠道灌洗。我们的具体做法是:游离拟切除肠袢,上钳、切断其下端,将其近侧端置于手术床边的塑料袋并固定,松开肠钳,肠内容物自由流入袋内,必要时双手挤压膨胀的肠袢由近至远,由小肠向大肠排空,切断拟切除肠袢上端,移去切除肠管,近端予以络合碘和甲硝唑分别灌洗。本组21例中有13例采用了这种方法,仅有3例切口感染、1例肠瘘。因此要掌握好左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术适应证,并注意把握以下重点环节:①患者全身情况良好,能耐受肿瘤切除;②梗阻时间短,肠管水肿轻,肠管吻合端血供良好;③术中肠道清洁满意,吻合时做到“上要空、口要正、下要通”;④术中严格无菌操作,避免腹腔感染的发生;⑤吻合口附近放置引流,肛门排气后拔除。

但对于不符合条件,全身情况较差,重度贫血、低蛋白血症和心肺等重要脏器合并病变、肠壁水肿明显者,手术宜简便、快速、有效、安全。一般不主张勉强行Ⅰ期切除吻合术,多数作者建议行Ⅰ期根治性肿瘤切除、远近端结肠造口[9]。这样既达到及时根治性切除肿瘤、解除肠梗阻的目的,又避免了吻合口漏的危险。病情许可时,可Ⅱ期手术关闭造口,重建肠道连续性。本组有4例采用了这种方法,均平稳渡过围手术期。因此笔者认为老年癌性肠梗阻,Ⅰ期切除吻合是切除肿瘤、解除梗阻症状、改善生活质量的理想手术方案,对于全身情况差、梗阻时间长的老年患者,手术应以简单、迅速、安全、有效为宜。

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(收稿日期:2009-06-23)