早期股骨头缺血性坏死的影像诊断

陈　岩　徐　磊

[摘要] 目的:探讨股骨头缺血性坏死的影像学表现。方法:回顾分析22例股骨头缺血坏死患者的X、CT、MRI表现及临床资料。结果:病变不同时期有不同程度的影像学改变,在病变同一时期对不同的影像检查敏感性不同,Ⅰ、Ⅱ期X线为阴性;CT可以较早期发现病变,显示骨结构;观察晚期增生、硬化、囊变、碎裂、塌陷变形,MRI敏感性和特异性最高,特别对Ⅰ、Ⅱ期病变均能诊断。结论:MRI、CT及X线对诊断本病有不同的临床意义。

[关键词] 股骨头;缺血性坏死;磁共振成像;X线断层摄影; X线摄影

[中图分类号]R445[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-096-02

股骨头缺血性坏死(ANFH)是临床常见的骨关节病之一,具有较高的发病率,成人股骨头缺血性坏死诱因较多,发病率呈逐年上升趋势,并逐渐年轻化。而对该病早期诊断、早期治疗能有效预防或延缓疾病的进一步发展,改善髋关节的功能,提高患者的生活质量。目前影像学检查已成为诊断本病重要手段。现就淮北矿工总医院集团总院2005年7月～2008年6月检查出22例,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例均经X线平片、CT、MRI检查证实为ANFH。其中男13例,女9例,年龄18～70岁,平均45岁。7例有激素服用史、5例股骨颈骨折、4例有结缔组织病史、4例有外伤史、1例长期饮酒史、1例原因不明。临床表现髋部疼痛11例,其中8例腰部及下肢疼痛。病例中单侧18例,双侧4例。

1.2 方法

所有病例先行骨盆X线平片。使用日本东芝型号ASTEION螺旋CT机轴位扫描,扫描层厚5 mm,间隔为5 mm; MRI检查使用PHILIPS 1.0 T超导磁共振扫描机,采用SE序列T1加权横断面、冠状面成像,TR 550 ms,TE 18 ms;TSE序列T2加权,横断面、冠状面及矢状面成像,TR 2500 ms,TE 115 ms,SPIR序列冠状位扫描,层厚、层距均为4 mm。

1.3 分期标准

参照Friberg等影像学分期标准,将X线平片及CT影像学表现分为0～Ⅴ期。

2 结果

在MRI诊断缺血性坏死的股骨头中X线检查,采用Arlet、Ficat和Hangerfard 5期分法[1]。

2.1 0期

前临床期(preclinical),此期无临床症状,X线平片亦无异常所见,称为静默髋(silenthip)。本组有2例。

2.2 Ⅰ期

前放射线期,此期为最早临床表现,约有50%的患者可出现轻微髋痛,负重时加重,检查示髋关节活动受限,以内旋活动受限最早出现,强力内旋时髋关节疼痛加重,标准X线片可为阴性,也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。本组有7例。

2.3 Ⅱa期

坏死形成,头变扁前期,临床症状明显,且较I期加重,标准X线片示广泛骨质疏松,散在硬化性或囊性变,但头的外轮廓未中断,关节间隙正常。本组有5例。

2.4 Ⅱb期

移行期,此期临床症状明显,头轻度变扁,塌陷在2 mm以内,关节间隙正常。本组有4例。

2.5 Ⅲ期

塌陷期,临床症状较重,标准X线片示头外轮廓中断,有半月征,塌陷大于2 mm,有死骨形成,头变扁,关节间隙正常。本组有3例。

2.6 Ⅳ期

骨关节炎期,临床症状类似骨性关节炎,疼痛明显,关节活动范围明显减少,X线显示头塌陷,边缘增生,关节间隙变窄,Shenton线不连续,髋关节半脱位。本组仅有1例。

3 讨论

股骨头缺血性坏死的发病原因及发病机制尚不十分清楚。常见的原因有:髋关节的创伤、应用某些药物(如肾上腺皮质激素)、多种疾病,慢性酒精中毒等都可以引起骨坏死。股骨头坏死的核心问题是各种原因引起股骨头的血液循环障碍,其中以创伤和药物所引起者最常见,本组病例以药物为多且逐渐年轻化。股骨头和股骨颈的血供来源主要为旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和圆韧带内血管[2]。旋股内侧动脉分出上、下干骺和外侧骨骺动脉,穿过关节囊,沿股骨头和股骨颈表面分布,容易受到损伤,引起创伤性骨缺血坏死。

股骨头缺血性坏死常见的诊断方法主要有X线、CT、核素扫描、MRI检查等。X线平片发现病变较晚,对于早期股骨头缺血坏死无明显价值。核素显像可早期发现缺血性骨坏死,尤其对非外伤性病例更为重要,核素显像主要反映股骨头血流和骨代谢,故在早期就能发现病变。20世纪90年代初核素扫描逐渐发展为早期诊断股骨头缺血性坏死最敏感的方法。Gregg等报道在骨坏死3周后即呈阳性,Alavi等报道核素扫描比X线检查平均早3～5个月发现病变,但放射性骨扫描仪可在正常情况下出现阳性,特别是双侧坏死可出现假阴性,可见,核素扫描显像在诊断早期股骨头坏死方面敏感但不特异,可作为辅助手段[3]。CT早期可发现病变,但对于骨质改变前的早期股骨头坏死病例难以诊断。本组有2例股骨头X线检查未发现病变,经MRI检查得到了早期诊断。

MRI诊断股骨头骨缺血坏死的敏感度为88.8%～100%,特异度为98%～100%。在其表现为T1WI信号稍减低或正常,T2WI呈正常信号,而进行SPIR检查后,股骨头可见斑片状高信号,表示反应性骨髓水肿出现,它可能为股骨头缺血坏死0期,本组病例有3例早期出现骨髓水肿,但并未出现双线征等,临床症状时有时无,因而误诊。骨髓水肿可单独出现或伴随骨缺血坏死,而股骨头缺血性坏死伴有骨髓水肿与股骨头塌陷之间关系密切,当股骨头缺血坏死改变中伴有骨髓水肿,则不是骨缺血性坏死的早期表现,而是一种进展性骨缺血坏死的潜在信号,意味着病程进展[4]。有学者认为低信号水肿区无对比强化则提示预后不佳,因此骨髓水肿的出现对提示早期股骨头坏死及股骨头坏死后的进展,预后有重要的参考意义。

早期发现影像学上的改变对早期诊断及治疗至关重要。关节渗液的多少与病变程度关系密切,早期病变渗出的原因可能与静脉回流障碍或局部缺血有关,当关节渗液较多时,则是滑膜受到刺激促进血管翳形成产生渗出所致,因而出现关节腔积液及临床症状,即使股骨头信号正常,仍应注意有无缺血性坏死的可能,最好进行随访。

对ANFH早期诊断的意义及准确性来说,依次为MRI、 CT、X线平片。所以对于主诉有髋部症状的患者,特别是有常用激素类药物、有创伤病史或血管疾患的患者,应该提高警惕,平片检查后应该进行CT和(或)MRI检查,以期早诊断、早治疗。特别指出,当患者可能诱发股骨头坏死疾病,又有腰部或下肢症状时,检查不应仅局限于腰椎间盘,而应扩宽思路,详细询问有无本病诱因,以免漏诊而延误治疗时机。

[参考文献]

[1]何志兵,周州,陈敏,等.比较4种影像技术对早期股骨头缺血性坏死的诊断敏感性[J].实用医学影像杂志,2006,7(5):300-301.

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[3]张旭,王衡.早期股骨头缺血性坏死误诊原因分析[J].医药论坛杂志,2007,28(13):33-34..

[4]刘建军,张晨武,任瑞军.介入治疗激素及酒精性早期股骨头缺血性坏死23例临床分析[J].内蒙古医学杂志,2008,40(7):862-863.

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(收稿日期:2009-04-09)