小儿病毒性心肌炎临床分析研究

林 永

摘要:文章的目的是:了解局部地区小儿病毒性心肌炎发病特点,提出合适的治疗措施。方法:2004年7月至2007年12月间,对仙居县妇幼保健院收治的40例小儿病毒性心肌炎全部住院患儿进行调查,患儿均做心肌炎相关检查;随机抽取非病毒性心肌炎患儿作对照;并进行医学统计学处理,探讨其发病特点。结果是:患儿易死于急性期,出院后有少数患儿病情进一步发展并导致死亡。结论是:小儿病毒性心肌炎起病急,病程进展迅速,常可在短时间内发生严重心力衰竭以及合并其他综合征,若抢救治疗不当,常可危及患儿生命。

关键词:小儿病毒性心肌炎;药物治疗;病例分析

中图分类号:R722文献标识码:A文章编号:1009-2374(2009)22-0168-02

心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致,后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎,病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。

急性病毒性心肌炎是一种病毒感染性疾病,严重时可引起心脏局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出和心脏纤维变性或坏死,有时伴有心包或心内膜炎症改变,可直接危及患儿生命。现将2004年7月至2007年12月共收入住院治疗40例小儿急性重症病毒性心肌炎的资料报告如下:

一、资料与方法

(一)一般资料

收集本地区5年当中治疗急性重症病毒性心肌炎40例,其中男24例,女16例,年龄:<6岁者15例,6~10岁者20例,10~12岁者5例。

(二)诊断依据

绝大多数患儿发病前1～3周有呼吸系统和消化系统病毒感染史,表现为不规则发热、胸闷、心悸、乏力等不适症状。40中有病毒感染史的患儿36例,其中22例为呼吸道病毒感染,14例为肠道病毒感染,其余4例仅表现发热、乏力,而无其他系统症状。

具有急性重症病毒性心肌炎的症状,如明显的胸闷、心悸、气短、呼吸困难、头晕、乏力、面色苍白、多汗、心前区疼痛。婴幼儿有拒食、萎靡、乏力、面色苍白、多汗、发绀、肢端发凉、双眼凝视等症状。有心肌损伤的表现,以左心衰竭为主。表现为心脏扩大、心功能不全、心律失常、有奔马律或心包摩擦音,心源性休克、心脑综合征、呼吸窘迫等。

(三)辅助检查

有组织学、病原学、心电图、x线、穿刺等,血清心肌酶增高或血清肌钙蛋白增高。

(四)临床表现

1.发热:所有病毒性心肌炎的患儿均有发热特点,体温大多在38～39℃,呈不规则发热。发病前1~3周或数天有上感、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。

2.胸痛:有4例患儿哭闹,胸痛、腹痛,患儿表现胸闷、精神差、乏力、厌食、恶心、呕吐、呼吸不规则、口唇发绀、面色苍白、出冷汗。有2例出现心源性休克,有心肌梗死表现。心电图示严重的心律失常,明显ST-T改变,出现异常Q波。

3.左心衰竭。发热后有4例患儿出现湿啰音6例,肝脾肿大2例。辅助检查:窦性心动过速22例,心动过缓6例,三度AVB 4例,双分支、三分支传导阻滞6例,窦性传导阻滞2例。

(五)治疗方法

小儿急性重症病毒性心肌炎目前尚缺乏特异性治疗措施,本组采用卧床休息、抗病毒、保护心肌、控制心力衰竭、抢救心源性休克、纠正严重心律失常等综合治疗方法。7例早期应用激素治疗(应用时间为3～5天),20例应用黄芪注射液,16例应用复方丹参注射液,20例应用银杏液注射液,22例应用穿琥宁注射液,4例年长儿因AVB持续时间较长,安放了临时起搏器帮助渡过了急性期。几乎全部病例均应用了维生素C、维生素B 和能量合剂等。

二、结果

本组4例急性期死亡,其中2例死于急性肺水肿,2例死于呼吸窘迫综合征,8例心电图遗留有不同程度异常改变。

三、讨论

1.一般在前期有上呼吸道感染或肠道感染病史,可伴有发热、咽喉部疼痛、腹泻、皮疹等症状,继之出现心脏症状。病毒性心肌炎的心脏症状悬殊很大,有的表现明显,轻者可无症状。一般表现为疲乏无力,食欲不振、恶心、呕吐、呼吸困难、面色苍白、年长儿诉心前区不适、心悸、头晕、腹疼、周身肌痛。根据病情可分为轻、中、重型。

2.轻型可无症状或仅有一过性心电图ST-T改变,一部分患儿仅表现为精神不好,无力、食欲不振,心脏听诊发现第一心音减弱,或有奔马律,心动过速,心界大都正常,经治疗数日或数周后痊愈。中型除以上症状外,多有充血性心力衰竭,起病多较急,患者拒食,面色苍白、呕吐、呼吸困难,干咳,儿童可诉心前区疼、头晕、心悸,可有急性腹痛或肌痛,呼吸困难,端坐呼吸、烦燥不安、面色发绀、心界扩大、心音钝、有奔马律或心律紊乱、双肺出现骨啰音,肝大。

3.对于重症病毒性心肌炎患者出现严重甚至是致命性心律失常安置临时起搏器是一项简便有效的抢救措施。如因心泵功能不全而致血压低下,可考虑应用肾上腺素能受体激动剂(多巴胺、多巴酚丁胺等)升压。心力衰竭时使用洋地黄类强心药。出现快速性心律失常,在使用临时起搏器的前提下,根据心律失常类型而选用适当的抗心律失常药物而无须顾虑出现心动过缓等副作用。呼吸衰竭可应用呼吸机辅助,根据患者呼吸情况选用通气模式,给予呼吸末正压通气常有利于改善供氧,提高肺内换气功能。肾功能不全一般不出现少尿,只是表现为血肌苷水平升高,通过限制水钠摄入及其他脏器功能的好转而恢复。采用黄芪制剂、辅酶Q等中西医结合治疗重症病毒性心肌炎也可能收到一定的效果。

4.通常情况下,抗心律失常药物不用在合并心律失常患儿身上,主要是因为目前常用的抗心律失常药物大多对心肌具有负性作用,易诱发心衰或导致新的心律失常。一般来说,患者感染的病毒只是单纯侵蚀心肌组织,从而导致心肌的损害,较少直接累及其他脏器组织。其他脏器组织的病变只是由于心脏泵功能衰竭而间接出现,如由心功能衰竭而导致的肾前性肾功能不全。该患者于发病短时间内就诊,首诊已发现存在肝功能损害,肺脏亦有病变,排除了药物引起的副作用;既往无病毒性肝炎病史,而且血清病毒抗原抗体检查阴性,由于患者及家属拒绝行组织活检,未能取得病毒侵蚀脏器的直接依据。治疗方面,首先在保证心脏泵血功能的前提下,同时处理其他脏器病变。急性病毒性心肌炎所致的心律失常多为可逆性病变,经临床积极治疗多可恢复,少数不能完全恢复的多不影响血流动力学,极少数影响血流动力学(如三度AVB)的患者需行心脏起搏器治疗。合并快速心律失常药物治疗无效的情况下,应积极推广射频消融术。安放临时起搏器是帮助患儿渡过急性期的重要方法,4周仍未能恢复正常心律者,可植入埋藏式心脏起搏器。

四、结语

休息相当重要,活动和疲劳可使病情加重;抗生素虽对引起心肌炎的病毒无直接作用,但因细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子,故在开始治疗时,均主张适当使用抗生素;大剂量维生素C具有增加冠状血管血流量、心肌糖原、心肌收缩力、改善心功能、清除自由基,修复心肌损伤的作用;维生素E是机体重要的脂溶性抗氧化剂,主要分布于线粒体膜、内质网及浆膜上,在清除细胞内外自由基,抑制膜的脂质过氧化反应、保护细胞膜等方面起重要作用。通过系统规范的综合治疗可以加强心肌营养,改善心肌功能,修复心肌损伤。

参考文献

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